Skierowanie na badanie profilaktyczne

A - Wypełnia pracodawca (obie strony)
Miejscowość
Data
SKIEROWANIE
NA BADANIA PROFILAKTYCZNE
Pieczęć nagłówkowa pracodawcy
Zgodnie z art. 201 i 229 K.P. oraz rozporządzeniem MZiOS z dnia 30.05.96 r. w sprawie przeprowadzania badań lekaraskich
Pracowników zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów
przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz.U.Nr96 , pozycja 332), uprzejmie proszę o przeprowadzenie badania lekarskiego:
Rodzaj badania profilaktycznego
Wstępne (W), Okresowe (O), Kontrolne (K)
...
Objęty opieką jako
Pracownik (P), praca nakładcza (N) ,
Pobierający naukę (U), na własny wniosek (W)
...
1. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami
Imię i nazwisko:
Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
Identyfikator (PESSEL)
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
Wykształcenie/zawód
1.1. Dane identyfikacyjne miejsca pracy
Nazwa
NIP
Adres
Kod pocztowy
Stanowisko pracy
(lub proponowane stanowisko pracy)
Charakterystyka stanowiska (krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, elementy wyposażenia, strefy zagrożenia, podstawowe czynności, sposób
i czas ich wykonywania)
Wykaz czynników szkodliwych i uciążliwych występujących na stanowisku pracy
Czynniki chemiczne
Pyły
Czynniki biologiczne
Czynniki fizyczne
Czynniki uciążliwe
c.d. A ______________________________________________________________________________________________
KARTA POMIARÓW CZYNNIKÓW CHEMICZNYCH
1
2
3
4
5
Nazwa czynnika / kod
Data pomiaru
Miejsce pomiaru
Wynik pomiaru
Interpretacja wyniku
KARTA POMIARÓW PYŁÓW
1
2
3
4
5
Nazwa czynnika / kod
Data pomiaru
Miejsce pomiaru
Wynik pomiaru
Interpretacja wyniku
KARTA POMIARÓW CZYNNIKÓW FIZYCZNYCH
1
2
3
4
5
Nazwa czynnika / kod
Data pomiaru
Miejsce pomiaru
Wynik pomiaru
Interpretacja wyniku
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej
z dnia 9 lipca 1996 r. (Dz.U. Nr 86, poz. 394)
Pieczątka i podpis pracodawcy
B – Skierowanie na badania (wypełnia lekarz)
BADANIA POMOCNICZE
L.p.
Skierowanie na badanie
Data skierowania
Data wykonania badania
Wynik badania
1
2
3
4
5
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
L.p.
Skierowanie do specjalisty
Data skierowania
1
2
3
Pieczątka i podpis lekarza
uprawnionego do badań profilaktycznych
Data konsultacji
Wynik konsultacji (podpis i pieczątka lekarza)