docKarta uczestnika zawodów - Lubelska Szkoła Taekwon-do
download 
Reklamacja Transkrypt
Karta uczestnika zawodów - Lubelska Szkoła Taekwon-do
LUBELSKA SZKOŁA TAEKWON-DO Adres: ul.Jutrzenki 10/59, 20-538 Lublin Kontakt: tel. 503014596, e-mail: [email protected], www.lszt.republika.pl REGON:43 040609 0, NIP:9462444440, KONTO:BANK GOSPODARKI ŻYWNOŚ CIOWE J S.A. ODDZI AŁ W LUBLINIE 14 2030 0045 1110 00 00 0159 4630 PUCHAR LUBELSZCYZNY W TAEKWON-DO ITF OPOLE LUBELSKIE 28.04.2012 R. 1. Imię i nazwisko.................................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia...................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania i tel. ..................................................................................................................... 4. Posiadany stopień TKD........................................................................................................................ 5. Numer PESEL...................................................................................................................................... 6. Numer Polisy NW…………………………………………………….………………....................... Niniejszym zgłaszam swój udział w Pucharze Lubelszczyzny Taekwon-do ITF i zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu zawodów. ........................................................... czytelny podpis zawodnika ZGODA RODZICÓW Wyrażam zgodę na udział syna/córki ................................................................................. w Pucharze Lubelszczyzny Taekwon-do ITF w kategorii walk light contact. Zawody odbędą się dn. 28.04.2012 r. w Opolu Lubelskim ............................................................. czytelny podpis rodzica OPINIA LEKARSKA ............................................................ pieczęć przychodni Zaświadcza się, że kol. ............................................................................nie posiada przeciwwskazań zdrowotnych do wzięcia udziału w Pucharze Lubelszczyzny Taekwon-do ITF w kategorii walk light contact. Zawody odbędą się dn. 28.04.2012 r. w Opolu Lubelskim ....................................... pieczęć i podpis lekarza
