Parafia p.w. św. Apostołów Szymona i Judy Tadeusza w Dmeninie

Dmenin, dnia .............................................................
Imię i Nazwisko..................................................................
ul. .......................................................................................
kod pocztowy .....................................................................
telefon ...................................................
miasto .................................................................................
dotyczy grobu Kwatera .......... Nr ........... na Cmentarzu w Dmeninie
Parafia p.w. św. Apostołów
Szymona i Judy Tadeusza
w Dmeninie
Zrzeczenie - przekazanie praw do grobu
Jestem prawnym opiekunem miejsca grzebalnego oznaczonym jako kwatera ........ nr ........ na
Cmentarzu w Dmeninie i posiadam wyłączne prawo do dysponowania nim. W dniu dzisiejszym tj.
................................................................... zrzekam się do niego wszelkich praw i przekazuję je do
dyspozycji:
1. Parafii w Dmeninie*
2. Pani/Panu......................................................................................................................... *.
W przypadku wyrządzenia jakiejkolwiek osobie szkody na skutek złożenia niniejszego oświadczenia niezgodnie z
prawdą zobowiązuję się do jej naprawienia w pełnej wysokości. Oświadczenie składam z własnej i nie
przymuszonej woli, będąc w pełni władz umysłowych.
Dmenin ..............................................................
data
............................................................................................
czytelny podpis
Nr. D.O. ..................................................................... data wydania..............................................................................................
przez kogo
*
.................................................................................................................................................................................
- Niepotrzebne skreślić