ankieta zgłoszeniowa do projektu POWER

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU
PROJEKT JEST WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ
ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH
PROGRAMU OPERACYJNEGO WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ
Część A. wypełnia osoba bezrobotna
I.
Imię i nazwisko ……………….... …………………………………………………….
II.
PESEL……………………….………………………………………………………….
III.
Telefon………………………………………………………………………………….
IV.
Adres email1……………………………………………………………………………
V.
Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych
z prawdą oświadczam, że:

jestem osobą w wieku 18 - 24 lata,

jestem osobą w wieku 25 -29 lat,

nie pracuję, jestem bezrobotna/y,

jestem osobą bezdomną,

żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących,
 żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu,
 żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby
dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu.
1
Należy obowiązkowo podać adres email lub numer telefonu.
Posiadam wykształcenie:

podstawowe (ISCED 1)*

gimnazjalne (ISCED 2)

ponadgimnazjalne (ISCED 3)

policealne (ISCED 4)

wyższe (ISCED 5-8)
*(zgodnie z Międzynarodową Standardową Klasyfikacją Kształcenia).
Oświadczenie dotyczące okresu pozostawania bez pracy:
Pozostaję bez zatrudnienia nieprzerwanie powyżej ……….. miesięcy
(należy wykazać faktyczny, nieprzerwany czas pozostawania
bez zatrudnienia z uwzględnieniem okresu przed rejestracją
w Powiatowym Urzędzie Pracy).
……………………………………...
czytelny podpis uczestnika
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO KATEGORII OSÓB
TZW. MŁODZIEŻY NEET
Oświadczam, że jestem/nie jestem2 osobą przynależącą do kategorii
tzw. młodzieży NEET (bezrobotną w wieku 15-29 lat) i spełniam łącznie
następujące warunki:
- nie kształcę się (tj. nie uczestniczę w kształceniu formalnym w trybie
stacjonarnym);
- nie szkolę się tj. nie uczestniczę w pozaszkolnych zajęciach mających
na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności
i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych potrzebnych do wykonywania
pracy. W okresie ostatnich 4 tygodni nie brałem/am udziału w tego typu
formie
aktywizacji,
finansowanej
ze
środków
publicznych.
……………………………………...
czytelny podpis uczestnika
2
Niepotrzebne skreślić.
Część B. wypełnia osoba bezrobotna pod warunkiem wyrażenia zgody na przetwarzanie
danych osobowych wrażliwych
Niniejszym oświadczam, że:
Wyrażam/nie wyrażam3 zgodę (y) na przetwarzanie moich danych osobowych wrażliwych
………………………………………………………
(podpis osoby bezrobotnej).
Dane wrażliwe:
 jestem migrantem, osobą obcego pochodzenia, należę do mniejszości narodowej
lub etnicznej,
 jestem osobą niepełnosprawną4,
 jestem w niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej),
 żadne z powyższych mnie nie dotyczy.
IDENTYFIKACJA POTRZEB OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI:
(wypełniają tylko osoby niepełnosprawne)
Proszę wskazać Pani/Pana potrzeby wynikające z niepełnosprawności w kontekście
uczestnictwa w projekcie:
□ potrzebuję materiałów drukowanych ze zwiększoną czcionką
□ potrzebuję pomocy tłumacza języka migowego
□inne jakie?…………………………………………………………………………………….
W ramach projektu „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy
w Bytomiu (III)” jestem zainteresowany/a:
□ udziałem w stażu,
□ udziałem w szkoleniu,
□ otrzymaniem jednorazowej dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej,
□ otrzymaniem bonu na zasiedlenie.
Niepotrzebne skreślić.
Osoba niepełnosprawna aby przystąpić do projektu obowiązkowo musi wyrazić zgodę na przetwarzanie danych
osobowych wrażliwych.
3
4
Oświadczenie
 Zostałem/am poinformowany (a) o celach i działaniach, które będą
realizowane
w ramach
projektu
„Aktywizacja
osób
młodych
pozostających bez pracy w Bytomiu (III)”.

Zostałem/am
poinformowany
(a)
o
dofinansowaniu
projektu
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego,
 Zapoznałem/am się z treścią ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o
promocji
zatrudnienia
i
instytucjach
rynku
pracy
(tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.)
 Spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie,
 Zobowiązuję się do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie
do przekazania PUP Bytom informacji dot. sytuacji zawodowej
tj. do dostarczenia umowy o pracę lub umowy cywilno – prawnej
w przypadku podjęcia pracy oraz do przekazania informacji nt. udziału
w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskanych kwalifikacjach lub nabytych
kompetencjach.
 Zobowiązuję się do dostarczenia dokumentów potwierdzających
osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej po zakończeniu udziału
w Projekcie (do 3 miesięcy od zakończenia udziału) tj. świadectwa pracy,
a w przypadku dalszego zatrudnienia lub umowy cywilno – prawnej
zaświadczenia o przepracowaniu co najmniej 3 miesięcy5.
 Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych i ewaluacyjnych.
……………………………………...
czytelny podpis uczestnika
5
Nie dotyczy osób, które otrzymały jednorazowe dotacje na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
Część C. wypełnia pracownik urzędu pracy, który kwalifikuje uczestnika
projektu do danej formy wsparcia
Weryfikacja podstawowych kryteriów kwalifikowalności uczestnika:
 osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP Bytom,
 osoba należąca do kategorii NEET w wieku 18-24 lata (przed dniem
25 urodzin) lub osoba w wieku 25 – 29 lat (przed dniem 30 urodzin).
W przypadku osób młodych (18-24 lata), pozostaje w ewidencji
przez okres nie dłuższy niż 4 miesiące. W przypadku osób powyżej
25 roku życia wsparcie zostało udzielone w ciągu 4 miesięcy
od dnia przystąpienia do projektu.
 osoba z ustalonym I lub II profilem pomocy,
 osoba posiada opracowany aktualny Indywidualny Plan Działania,
 osoba objęta pośrednictwem pracy lub poradnictwem zawodowym.
Weryfikacja kryteriów dodatkowych uczestnika:
 osoba bezrobotna niepełnosprawna,

osoba
bezrobotna
o
niskich
kwalifikacjach
(wykształcenie podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne)
 osoba długotrwale bezrobotna do 25 roku życia (przed dniem
25 urodzin) nieprzerwanie pozostająca bez zatrudnienia przez okres
ponad 6 miesięcy
 osoba długotrwale bezrobotna w wieku 25 lat lub więcej
nieprzerwanie
pozostająca
bez
zatrudnienia
przez
okres
ponad 12 miesięcy,
Wynik weryfikacji :
 zakwalifikowano do udziału w projekcie,
 osoba nie kwalifikuje się do udziału w projekcie.
..........................................................
Pieczątka i podpis pracownika Urzędu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Aktywizacja osób młodych pozostających
bez pracy w Bytomiu (III)” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę
przy pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa.
2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.
U. z 2016 r. poz. 922) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego
Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 na podstawie:
w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój:
1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności,
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz
Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne
dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu
Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego
oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347
z 20.12.2013,str. 320, z późn. zm.),
2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające
rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470),
3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz.U. z 2016 r. poz.
217 z późn. zm.);
3. w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów
operacyjnych:
1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności,
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz
Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne
dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu
Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego
oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;
2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające
rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;
3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz.U. z 2016 r. poz.
217 z późn. zm.);
4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia
22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze
do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu
do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji
oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami
a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;
(Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Aktywizacja osób
młodych pozostających bez pracy w Bytomiu (III)”, w szczególności potwierdzenia
kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu
i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Programu Operacyjnego
Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER);
5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej –
Wojewódzki Urząd Pracy w Katowicach ul. Kościuszki 30, 40-048 Katowice , beneficjentowi
realizującemu projekt -Powiatowy Urząd Pracy w Bytomiu ul. Łagiewnicka 15, 41-902 Bytom
oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne
na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe
mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie
Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER;
6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;
7. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekaże beneficjentowi dane dot. mojego
statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania
kwalifikacji lub nabycia kompetencji;
8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
*
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA
PROJEKTU*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.