karta badania profilaktycznego kierowcy
Transkrypt
karta badania profilaktycznego kierowcy
ZAKRES BADAŃ POSZERZONY POZA WSKAZÓWKI METODOLOGICZNE LP RODZAJ BADANIA TAK NIE UZASADNIENIE ZMIANA CZĘSTOŚCI WYKONYWANIA BADAŃ OKRESOWYCH TAK NR ORZECZENIA: ………….………… KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KIEROWCY ZAWODOWEGO NIE UZASADNIENIE ZMIANY CZĘSTOŚCI WYKONYWANIA BADAŃ ROZPOZNANIE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY OBJĘTEJ BADANIAMI ZDOLNY / NIEZDOLNY DO PRACY NA OKREŚLONYM STANOWISKU Imię i nazwisko ZALECENIA Dzień NAZWISKO LEKARZA RODZINNEGO (ADRES PRAKTYKI) Nr PESEL INFORMACJE DLA LEKARZA RODZINNEGO Miesiąc Rok Data urodzenia Adres zamieszkania ORZECZENIE q BRAK PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO PRACY NA STANOWISKU KIEROWCY (ART. 39 J UTAWY O Kategoria prawa jazdy Wykształcenie TRANSPORCIE DROGOWYM) q PRZECIWWSKAZANIA ZDROWOTNYCH DO PRACY NA STANOWISKU KIEROWCY Badanie wykonane na podstawie skierowania wystawionego przez osobę samozatrudniającą się. WYDANO ZAŚWIADCZENIE I ORZECZENIE O: q BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH q PRZECIWWSKAZANIACH ZDROWOTNYCH Dzień Miesiąc Rok Miesiąc Data kolejnego badania Data badania ................................................. ................................................. Dzień DODATKOWE INFORMACJE PODPIS I PIECZĄTKA LEKARZA UPRAWNIONEGO TAK NIE OPIS (JAKIE?) CZY PAN (I) UZYWA OKULARÓW LUB SZKIEŁ KONTAKTOWYCH CZY PANU (I) ODEBRANO PRAWO JAZDY CZY PAN (I) CHORUJE NA CUKRZYCE CZY PAN (I) CHORUJE NA OBTURACYJNY BEZDECH PODCZAS SNU CZY PAN (I) CHORUJE NA EPILEPSJE ...................................................................................................... PODPIS BADANEGO Rok DOTYCHCZASOWE ZATRUDNIENE BADANIE PRZEDMIOTOWE (WYPEŁNIA LEKARZ) NAZWA ZAKŁADU PRACY STANOWISKO OKRES ZATRUDNIENIA (W LATACH) NARZĄD NORMA PAT. OPIS PATOLOGII SKÓRA CZASZKA WĘZŁY CHŁONNE Czy w przebiegu pracy zawodowej: TAK GAŁKI OCZNE NIE Jaką? WZROK b) lekarz wnioskował o zmianę stanowiska pracy ze względu na stan zdrowia Kiedy? SŁUCH c) badany uległ wypadkowi w pracy Kiedy? NOS d) przyznano świadczenie rentowe Kiedy? JAMA USTNO-GARDŁOWA a) stwierdzono chorobę zawodową ZĘBY DOLEGLIWOŚĆ TAK NIE SZYJA OPIS KLATKA PIERSIOWA URAZY CZASZKI PŁUCA URAZY UKŁADU RUCHU OMDLENIA UKŁAD SERCOWO NACZYNIOWY PADACZKA BRZUCH INNE CHOROBY UKŁ. NERWOWEGO CHOROBY PSYCHICZNE WĄTROBA I PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY CUKRZYCA SLEDZIONA CHOROBY NARZĄDU SŁUCHU CHOROBY NARZĄDU WZROKU TRZUSTKA CHOROBY UKŁ. KRWIOTWÓRCZEGO UKŁAD MOCZOWY CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO UKŁAD RUCHU CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO UKŁAD NERWOWY CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO CHOROBY UKŁADU RUCHU STAN PSYCHICZNY UCZULENIA WYWIAD RODZINNY* PALENIE TYTONIU OBECNIE ILE SZTUK DZIENNIE BADANIA POMOCNICZE ILE LAT * Występowanie: alergii, cukrzycy, chorób psychicznych, chorób serca, nadciśnienia tętniczego, nowotworów TAK NIE LP RODZAJ BADANIA LP SKIEROWANIE DO SPECJALISTY DATA SKIEROWANIA DATA WYKONANIA WYNIKI BADAŃ OPIS (JAKIE?) PRZEBYTE ZABIEGI OPERACYJNE CZY JEST POD OPIEKĄ POR. SPECJALISTYCZNEJ CZY PRZYJMUJE LEKI NA STAŁE WZROST CM. WAGA KG. CIŚNIENIE KRWI / Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego – oświadczam, że podane przeze mnie dane są̨ zgodne z prawdą. ...................................................................................................... PODPIS BADANEGO KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE DATA SKIEROWANIA DATA KONSULTACJI WYNIK KONSULTACJI