Oświadczenie dotyczące biernego zabezpieczenia

Załącznik Nr . . . . . do Protokołu PZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wypełnia funkcjonariusz PSP)
Słupsk, dnia …………………………
dane wykonawcy
Oświadczenie dotyczące biernego zabezpieczenia przeciwpożarowego
Ja wykonawca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
(rodzaj biernego zabezpieczenia przeciwpożarowego)
zastosowanego w obiekcie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
(nazwa i lokalizacja)
oświadczam, że wszelkie praca związane z jego zamontowaniem zostały wykonane zgodnie z:
1. Aprobatą Techniczną Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podać wyłącznie dla biernych elementów ppoż., np. drzwi, ścian, okien, bram, klap ppoż.)
2. Sztuką budowlaną i wiedzą techniczną w tym zakresie
3.
Dokumentacją techniczno - ruchową dostarczoną przez producenta.
Do zabezpieczenia wykorzystano w szczególności:
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dzięki dokonaniu ww. prac uzyskano klasę odporności ogniowej . . . . . . . . rozpatrywanego
przeciwpożarowego zabezpieczenia biernego.
...................................
(pieczątka imienna i podpis lub czytelne dane osobowe wykonawcy i podpis)