Wniosek o pomoc AG - CARITAS Archidiecezji Gnieźnieńskiej

Wniosek o pomoc Caritas Archidiecezji Gnieźnieńskiej
Część I
Imię i nazwisko: _____________________________________________________
Adres: ___________________________________________Telefon ____________
Parafia p.w._________________________________________ w _______________
Zwracam się z prośbą o udzielenie pomocy: żywnościowej, rzeczowej, finansowej
założenie subkonta ( właściwe podkreślić)
Bezpośredni powód ubiegania się o pomoc (proszę krótko opisać) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Informacja dotycząca otrzymywanej pomocy:
Tak Nie
Parafialny Zespół Caritas Tak
Ośrodek Pomocy Społecznej:
Caritas Archidiecezji Gnieźnieńskiej Tak Nie
Inne instytucje lub osoby Tak
Nie
Nie
Informacje o członkach rodziny (wszystkie osoby zamieszkujące w domu i prowadzące
wspólne gospodarstwo domowe):
Imię i nazwisko
PESEL
Stan
Stopień
Dochód
Uwagi
Cywilny pokrewieństwa (kwota)
Razem dochód:
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Caritas Archidiecezji Gnieźnieńskiej, w
celach niezbędnych do ewentualnej realizacji prośby (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
_____________________________
Data i podpis
Wniosek o pomoc Caritas Archidiecezji Gnieźnieńskiej
Część II
Rekomendacja Proboszcza (krótka ocena sytuacji parafianina i uzasadnienie
wniosku) : ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
………..…………….
Data i podpis
Załączniki wymagane do wniosku: udokumentowanie trudnej sytuacji bytowej
wnioskodawcy (rodziny) (zaświadczenia o stanie zdrowia, orzeczenia o niepełnosprawności),
zaświadczenia o dochodzie , ewentualne zdjęcia.
Część III
Adnotacja służbowa – decyzja (wypełnia Caritas Archidiecezji Gnieźnieńskiej):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________