Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznanej

………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………….
(miejscowość, data)
………………………………
(kod)
(miejscowość)
………………………………
(ulica, nr domu)
……………………………...
(telefon)
Wydział Gospodarki Komunalnej,
Ochrony Środowiska,
Rolnictwa i Leśnictwa
32-540 Trzebinia
ul. Piłsudskiego 14
Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy
uznanej za agresywną
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy
uznanej za agresywną:
1. Imię i nazwisko właściciela psa: ……………………………………………...
2. Miejsce stałego zamieszkania właściciela psa: ……………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. PESEL: …………………………………
4. Miejsce / adres/ stałego pobytu psa: ………………………………………….
.................................................................................................................................
5. Rasa psa: ………………………………………………………………………
6. Pochodzenie psa: ……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
7. Wiek psa: ……………………………………………………………………...
8. Płeć psa: ……………………………………………………………………….
9. Sposób oznakowania psa: ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
10.Zaświadczenie o szczepieniach / kserokopia ksiąŜeczki szczepień/
11.Warunki przetrzymywania psa/ mieszkanie, buda, kojec- m2, wybieg- m2,
ogrodzona posesja- m2, rodzaj i wysokość ogrodzenia/: …………………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
W przypadku posiadania przez wnioskodawcę psa z rodowodem do Wniosku
naleŜy dołączyć kserokopię rodowodu.
……………………..…
(podpis)
Burmistrz Miasta Trzebini (Urząd Miasta Trzebini, ul. Piłsudskiego 14, 32-540 Trzebinia)
jako administrator danych informuje, iŜ Państwa dane osobowe zawarte w niniejszym
wniosku będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznanej
za agresywną. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie
przepisów prawa. Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.
– o ochronie zwierząt (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. nr 106 poz. 1002 z późn. zm.)
………………………….
(podpis)