Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywania psa rasy uznanej

Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywania psa rasy uznanej za agresywną
………………………,
dnia ..................................
……………………………………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………………………………
(Adres zamieszkania)
………………………………………. ………………….
(PESEL, Seria i numer dowodu osobistego)
Wójt Gminy Głogów
ul. Słodowa 2b
67-200 Głogów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznanej za agresywną
Zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2013 r.
poz. 856 – tekst jednolity) wnioskuję o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznanej za
agresywną.
Informacje dotyczące przedmiotowego psa:
1. Pochodzenie …………………………………………………………………………………………………………………..
2. Rasa ………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Wiek ………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Płeć …………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Sposób oznakowania ……………………………………………………………………………………………………….
6. Miejsce i warunki w jakich będzie utrzymywany pies …………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenia:
1.
2.
3.
Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa wykluczają możliwości niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwykłych i nakazanych środków ostrożności
przy utrzymywaniu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi.
Oświadczam, że pies został zaszczepiony (w załączeniu kserokopia dokumentów).
Podpis wnioskodawcy
………………………………….
Opłata skarbowa – 82,00 zł