Załącznik nr 3 WZÓR Strona Nr 1 ARKUSZ REALIZACJI UMOWY

Załącznik nr 3
WZÓR
Strona Nr 1
ARKUSZ REALIZACJI UMOWY
UMOWA NR .................. Z DNIA ......................
1.
WARTOŚĆ UMOWY: .......................................................................................................
(grupa, pozycja analityczna wydatków i kwota)
2.
ZAANGAŻOWANIE WYDATKÓW:
- 20......r. .....................................................................................................................
(grupa, pozycja analityczna wydatków i kwota)
- 20......r. .....................................................................................................................
(grupa, pozycja analityczna wydatków i kwota)
- 20......r. .....................................................................................................................
(grupa, pozycja analityczna wydatków i kwota)
- kolejne lata ....................................................................................................................
(grupa, pozycja analityczna wydatków i kwota)
3.
TERMIN REALIZACJI UMOWY ...................................................................................
(ostatni dzień realizacji umowy)
4. PODPIS OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA DOKONANIE ZAKUPU:
.................................................................................................................................
(data i podpis kierownika lub jego zastępcy)
Strona Nr 2
REALIZACJA PŁATNOŚCI ZA WYKONANIE UMOWY:
L.P.
NR
FAKTURY
DATA
WYSTAWIENIA
FAKTURY
WARTOŚĆ
BRUTTO
ŁĄCZNE
DOTYCHCZASO
WE PŁATNOŚCI
POZOSTAŁO
DATA ZAPŁATY
(przy płatnościach
częściowych należy
wskazać datę i kwotę)