Page 1 Organizator: LGC Standards Proficiency Testing, 1

Badania biegłości laboratoriów
Program IPT (Immunosuppressant)
Analizy immunosupresantów
Formularz zgłoszeniowy 2017
Prosimy o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza e-mailem lub faksem najpóźniej dwa tygodnie przed
terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. M. Konopnickiej 1, Dziekanów Leśny, 05-092 Łomianki
Tel. 22 751 31 40
Faks 22 751 58 45
E-mail: [email protected]
Numer zamówienia:
(opcjonalnie)
Numer identyfikacyjny:
W odpowiednich oknach poniżej należy zaznaczyć zamawiane próbki:
Próbka
Parametry
CIC
Cyklosporyna**
TAC
Takrolimus**
Prosimy
zaznaczyć 
Forma materiału
3 x 1ml próbki ludzkiej krwi
A, B, C (ciecz)
3 x 1ml próbki ludzkiej krwi
A, B, C (ciecz)
3 x 1ml próbki ludzkiej krwi
EVE
Ewerolimus
A, B, C (ciecz)
2 x 1ml ludzkiego osocza A,
MPA
Kwas mykofenolowy
B (ciecz)
*Takrolimus w przeszłości wspierany był przez przez Astellas Pharma (finansowanie dla nie komercyjnych
laboratoriów z UK i Europy). Nie mamy jeszcze potwierdzenia odnośnie finansowania na rok 2017.
Zamówienia bezpłatne na Takrolimus będą realizowane pod warunkiem uzyskania sponsoringu, Jeśli nie
uda nam się go zapewnić w 2017 roku, skontaktujemy się z Państwem jak najszybciej aby potwierdzić,
czy chcieliby Państwo wziąć udział w badaniach odpłatnie, czy zrezygnować z uczestnictwa.
**Laboratoria otrzymają jeden zestaw próbek dla Cyklosporyny i Takrolimus. Aby móc raportować wyniki,
muszą Państwo być zarejestrowani dla danego analitu (-ów).
***Powyższe koszty dotyczą wysyłki pocztą. W celu zamówienia przesyłki kurierskiej (za dodatkową opłatą)
prosimy o kontakt z LGC Standards.
SIR
Syrolimus
Terminy dystrybucji próbek:
Próbki
Runda
Data dystrybucji
Termin raportowania
IP394
09 sty
03 lut
IP395
13 lut
10 mar
IP396
13 mar
07 kwi
IP397
10 kwi
05 maj
IP398
15 maj
09 cze
IP399
12 cze
07 lip
IP400
10 lip
04 sie
IP401
14 sie
08 wrz
IP402
11 wrz
06 paź
IP403
09 paź
03 lis
IP404
13 lis
08 gru
IP405
11 gru
12 sty 2018
CIC














Próbki należy dostarczyć do:
Próbki dostępne w
danej rundzie
TAC













SIR












EVE
MPA











Materiał
niedostępny
Patnik:
Organizator: LGC Standards Proficiency Testing, 1 Chamberhall Business Park, Chamberhall Green, Bury, BL9 0AP, UK.
Tel: + 44 (0) 161 762 2500, Fax: + 44 (0) 161 762 2501
Strona 1 z 2
E-mail: [email protected], WWW: www.lgcstandards.com
V1
Badania biegłości laboratoriów
Program IPT (Immunosuppressant)
Analizy immunosupresantów
Formularz zgłoszeniowy 2017
Imię i nazwisko:
NIP:
Dział:
Firma:
Firma:
Adres:
Adres:
Miasto:
Kod pocztowy:
TEL:
FAX:
E-mail:
Miasto:
Kod pocztowy:
TEL:
FAX:
E-mail:
Uwaga:

Niniejszy program jest zarządzany i organizowany przez LGC Standards, jest wspierany przez ASI Ltd.

Faktura za uczestnictwo zostanie wystawiona i wysłana pocztą po każdej dystrybucji próbek.

W przypadku zgłoszenia do programu i nie wzięcia w nim udziału (bez wcześniejszego powiadomienia LGC
Standards Sp. z o.o.), koszty nie zostaną zwrócone.

LGC Standards zastrzega sobie prawo do nie wysłania próbek lub raportu z wcześniejszych rund w przypadku
nie dokonania płatności zgodnie z warunkami wskazanymi na fakturze.

LGC Standards nie gwarantuje liczby laboratoriów, które nadeślą wyniki dla poszczególnych parametrów
analizowanych w każdej rundzie.

Ceny mogą ulec zmianie bez wcześniejszego powiadomienia.

Raporty z programów oraz strona internetowa do raportowania wyników są dostępne w języku angielskim.

Uwaga: podane wyżej ceny dotyczą raportowania wyników oraz otrzymania raportów w formie elektronicznej,
za pomocą internetowego systemu raportowania wyników PORTAL. W przypadku, gdy wybrana zostanie
niestandardowa forma raportowania wyników, naliczone zostaną dodatkowe koszty. Szczegółowe informacje
można uzyskać w LGC Standards.

Podpisanie niniejszego formularza potwierdza akceptację Ogólnych Warunków Sprzedaży stosowanych przez
LGC Standards Sp. z o.o.
LGC Standards zastrzega sobie prawo do przesyłania informacji dotyczących naszych produktów i
usług. Poprzez wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza zgłoszeniowego, wyrażacie Państwo
zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Grupę LGC w celach administracyjnych,
marketingowych oraz w celu dostarczania przez nas produktów i świadczenia usług. Jeśli zechcą
Państwo zmienić swoje preferencje marketingowe, prosimy o wiadomość na adres mailowy:
[email protected]
Podpis .............................................
Data ........................................................
Organizator: LGC Standards Proficiency Testing, 1 Chamberhall Business Park, Chamberhall Green, Bury, BL9 0AP, UK.
Tel: + 44 (0) 161 762 2500, Fax: + 44 (0) 161 762 2501
Strona 2 z 2
E-mail: [email protected], WWW: www.lgcstandards.com
V1