Formularz aplikacyjny

1
FORMULARZ APLIKACYJNY
Program: „Uczenie się przez całe życie” – Program Leonardo da Vinci
Projekt: „STAŻ ZAGRANICZNY SZANSĄ NA ROZWÓJ ZAWODOWY
I MOBLINOŚĆ NA EUROPEJSKIM RYNKU PRACY”
Nr projektu: 2012-1-PL1-LEO02-27765
Proszę wypełnić formularz pismem drukowanym czytelnie
1.
Nazwisko
2.
Imię/Imiona
3.
Data urodzenia
4.
Miejsce urodzenia
5.
Nr PESEL
6.
Nazwa szkoły i kierunek
rok ukończenia szkoły
7.
Seria i Nr paszportu
lub Dowodu Osobistego
w przypadku braku paszportu
Data wydania paszportu lub
DO w przypadku braku
paszportu
Data ważności powyższego
dokumentu tożsamości
Stały adres zamieszkania
8.
9.
10. Telefon domowy,
Tel. Komórkowy
11. Adres e-mail:
12. W przypadku wyjazdu do
Irlandii osoba do kontaktu w
kraju: nazwisko, imię, adres,
telefon, e-mail, stopień
pokrewieństwa
2
13. Średnia ocen na zakończenie
szkoły z przedmiotów
zawodowych
(weryfikacja na podstawie
załączonej kserokopii
świadectwa ukończenia
szkoły)
14. Ocena z j. angielskiego i j.
angielskiego zawodowego na
zakończenie szkoły
(weryfikacja na podstawie
załączonej kserokopii
świadectwa ukończenia
szkoły)
15. Test znajomość j. angielskiego
(liczba zdobytych punktów)
16. Znajomość j. angielskiego
(bardzo dobra,
komunikatywna, słaba)
17. Posiadane certyfikaty
(proszę załączyć kserokopie)
18. Motywacja do wyjazdu
(dlaczego chcesz wyjechać na
staż, jakie widzisz korzyści)
19. Czy brałeś/łaś udział w stażu,
stażu zagranicznym? (jeśli tak,
w jakich i kiedy?)
20. Dotychczasowe doświadczenie
zawodowe – odbyte praktyki
zawodowe (gdzie i kiedy?)
(wypełnia MZSP)
(wypełnia MZSP)
(wypełnia MZSP)
3
21. Zainteresowania
22. Stan zdrowia,
przeciwwskazania lekarskie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu
dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883)
Data i czytelny podpis składającego aplikację: ___________________________________
Czytelny podpis rodziców/opiekunów:
1) __________________________________
2) __________________________________
3) lub opiekun _______________________
Dokumenty załączone do formularza aplikacyjnego:
1. Kserokopia świadectwa ukończenia szkoły ___________ szt.
2. Posiadane certyfikaty ______________ szt.
3. Inne _________ szt.
Dokumenty przyjęto:
Data: _____________________ Podpis: ___________________________________
_____________________________________________________________________
Projekt: „STAŻ ZAGRANICZNY SZANSĄ NA ROZWÓJ ZAWODOWY
I MOBLINOŚĆ NA EUROPEJSKIM RYNKU PRACY”
Nr projektu: 2012-1-PL1-LEO02-27765
jest realizowany w ramach Programu: „Uczenie się przez całe życie” przy wsparciu
finansowym Komisji Europejskiej