Konsul RP

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imię i nazwisko
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data i miejsce urodzenia
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adres i nr telefonu
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Konsul RP
w………………………………...
Uprzejmie proszę o odstąpienie od wymogu osobistego odbioru przeze mnie:
1) mojego paszportu*
2) mojego paszportu tymczasowego*
3) paszportu mojego dziecka*
4) paszportu tymczasowego mojego dziecka*
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imię, nazwisko, data urodzenia
i wysłanie tego dokumentu na adres
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Prośbę motywuję tym, że: ............................................................................................................................
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Jednocześnie oświadczam, że rezygnuję z możliwości sprawdzenia za pomocą czytnika
elektronicznego danych zamieszczonych w mikroprocesorze paszportu.*
* niepotrzebne skreślić
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Podpis osoby składającej wniosek