wykaz dokumentów do złożenia wniosku o zasiłek rodzinny oraz

WYKAZ DOKUMENTÓW DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O ZASIŁEK RODZINNY ORAZ
DODATKI NA OKRES ZASIŁKOWY 2014/2015 (obowiązuje od 01.11.2015. do 31.10.2016r.)
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ ODPOWIEDNIO:
1. dokument tożsamości osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny,
2. skrócone odpisy aktów urodzenia dzieci lub zupełne odpisy aktów urodzenia dzieci w przypadku
gdy ojciec dziecka jest nieznany;
3. zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodów członków rodziny w 2014r.,
w tym odpowiednio:
a) zaświadczenie z urzędu skarbowego oddzielne dla każdego pełnoletniego członka rodziny, który
osiąga dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na
zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych
lub oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny złożone pod odpowiedzialnością
karną dotyczące wysokości dochodów podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od
osób fizycznych na zasadach określonych powyżej z wyszczególnieniem: dochodu, należnego
podatku oraz składek na ubezpieczenia społeczne odliczonych od dochodu
b) zaświadczenie z ZUS lub z zakładu pracy każdego pełnoletniego członka rodziny o wysokości
składek na ubezpieczenie zdrowotne (w wys. 9%) w roku kalendarzowym 2014 lub oświadczenie
każdego pełnoletniego członka rodziny o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne(w wys.
9%) w roku kalendarzowym 2014
c) oświadczenie członka rodziny o deklarowanym dochodzie w 2014r., jeżeli członek rodziny
rozliczał się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne;
d) zaświadczenia lub oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny o wysokości
uzyskanego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu (min. alimenty na rzecz dzieci,
świadczenia z funduszu alimentacyjnego, stypendia, deputat węglowy i inne określone
w przepisach ustawy o świadczeniach rodzinnych);
 w przypadku uzyskania w 2014r. alimentów niższych niż zasądzone w wyroku sądowym
należy dołączyć zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji
alimentów oraz o wysokości wyegzekwowanych alimentów w 2014r. lub informację sądu lub
właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem
tytułu wykonawczego, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,
 w przypadku utraty dochodu - dokument określający datę utraty dochodu (np. świadectwo pracy)
oraz wysokość utraconego dochodu za 2014r. (np. PIT 11);
 w przypadku uzyskania dochodu przez wnioskodawcę lub członka jego rodziny w roku 2014 dokument określający wysokość uzyskanego dochodu przez wnioskodawcę lub członka jego
rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany,
 w przypadku uzyskania dochodu przez wnioskodawcę lub członka jego rodziny po roku 2014 dokument określający wysokość uzyskanego przez wnioskodawcę lub członka jego rodziny
dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty,
 jeżeli wnioskodawca lub członek jego rodziny posiada gospodarstwo rolne zaświadczenie organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego w 2014r. (w hektarach
przeliczeniowych) lub oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną,
dotyczącego wielkości gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w
2014r.;
 w przypadku oddania części lub całości gospodarstwa rolnego w dzierżawę - umowę dzierżawy,
 jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do płacenia alimentów na rzecz
osób spoza rodziny – przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych
alimentów, celem odliczenia ich od dochodu członka rodziny;
4. inne zaświadczenia lub oświadczenia oraz dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku
rodzinnego, w tym:
a) orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu
niepełnosprawności w przypadku, gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;
b) zaświadczenie ze szkoły lub oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną, o
uczęszczaniu dziecka do szkoły, w przypadku ukończenia przez dziecko 18 roku życia,
c) w przypadku osób samotnie wychowujących dziecko należy dostarczyć odpowiednio do
sytuacji:
 akt zgonu małżonka lub rodzica dziecka;
 prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód / separację, wyrok lub ugodę w sprawie zasądzenia
alimentów na rzecz dziecka;
 odpis wyroku sądu oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od
drugiego z rodziców dziecka;
 orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów
utrzymania dziecka;
d) postanowienie lub zaświadczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;
e) informację sądu o toczącym się postępowaniu o przysposobienie dziecka, w przypadku
osoby faktycznie opiekującej się
dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie;
f) w przypadku “osoby uczącej się” - akty zgonu rodziców lub odpisy wyroków sądu
zasądzających alimenty;
g) w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium RP – np.: zezwolenie na osiedlenie
się, zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego, zezwolenie na zamieszkanie na czas
oznaczony lub zgodę na pobyt tolerowany lub status uchodźcy lub ochrony uzupełniającej.
h) inne dokumenty i zaświadczenia w zależności od sytuacji rodzinnej niezbędne do ustalenia
prawa do zasiłku rodzinnego.
WYKAZ DOKUMENTÓW DLA UBIEGAJĄCYCH SIĘ O DODATKI DO ZASIŁKU
RODZINNEGO NA OKRES ZASIŁKOWY 2015/2016:
DODATEK Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA:
 zaświadczenie lekarskie lub wystawione przez położną, potwierdzające pozostawanie
kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu z uwzględnieniem
odbytej wizyty w każdym trymestrze ciąży.
DODATEK Z TYTUŁU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU
WYCHOWAWCZEGO:
 zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego oraz o okresie jego
udzielenia z poświadczeniem, o co najmniej 6 miesięcznym okresie pozostawania w stosunku
pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego lub oświadczenie
złożone pod odpowiedzialnością karną, dotyczącego terminu i okresu, na jaki został udzielony
przez pracodawcę urlop wychowawczy na dziecko oraz o co najmniej 6 miesięcznym
okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu
wychowawczego,
 zaświadczenie organu emerytalno-rentowego (ZUS) potwierdzające fakt zgłoszenia osoby do
ubezpieczeń społecznych lub kopię imiennego raportu miesięcznego osoby ubezpieczonej
potwierdzającego odprowadzanie składek na ubezpieczenie społeczne i oświadczenie złożone
pod odpowiedzialnością karną, dotyczące zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych.
DODATEK Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA:
 odpis aktu zgonu drugiego z rodziców dziecka,
 odpis zupełny aktu urodzenia dziecka w przypadku gdy ojciec dziecka jest nieznany;
 wyrok lub postanowienie sądu o oddaleniu powództwa o ustalenie świadczenia
alimentacyjnego na rzecz dziecka od drugiego z rodziców.
DODATEK Z TYTUŁU WYCHOWYWANIA DZIECKA W RODZINIE WIELODZIETNEJ:
 bez dodatkowych dokumentów.
DODATEK Z TYTUŁU KSZTAŁCENIA I REHABILITACJI DZIECKA
NIEPEŁNOSPRAWNEGO:
 orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku dziecka do ukończenia 16 roku życia,
 orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, w przypadku
dziecka powyżej 16 roku życia do ukończenia 24 roku życia.
DODATEK Z TYTUŁU ROZPOCZĘCIA ROKU SZKOLNEGO:
 zaświadczenie ze szkoły dziecka lub oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną,
o uczęszczaniu dziecka do szkoły - w przypadku ukończenia przez dziecko 18 r. życia oraz dzieci
uczęszczających do szkoły ponadgimnazjalnej.
DODATEK Z TYTUŁU PODJĘCIA PRZEZ DZIECKO NAUKI W SZKOLE POZA MIEJSCEM
ZAMIESZKANIA
1. na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu
z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły:
 zaświadczenie ze szkoły ponadgimnazjalnej lub oświadczenie złożone pod
odpowiedzialnością karną, o uczęszczaniu dziecka do szkoły w miejscowości innej niż miejsce
zamieszkania.
2. na pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem dziecka w miejscowości, w której znajduje
się siedziba szkoły

zaświadczenie ze szkoły lub oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną,
o uczęszczaniu dziecka do szkoły w związku z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje
się siedziba szkoły,
 zaświadczenie lub oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia w bursie,
internacie lub w innym miejscu zapewniającym zamieszkanie, prowadzonych przez podmiot
publiczny,
 oświadczenie osoby fizycznej o wynajmie lokalu uczniowi oraz dokument potwierdzający
tymczasowe zameldowanie.