ZGODA NA WYJAZD DZIECKA – WAKACJE 2014

ZGODA NA WYJAZD DZIECKA – WAKACJE 2014
A. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka (zaznaczyć odpowiednio znakiem X, niepotrzebne skreślić)
Wyjazd do AQUA PARKU w Jachrance
18 sierpnia 2014 (poniedziałek) 9:00
Wyjazd do sali zabaw KOLORADO w Warszawie
20 sierpnia 2014 (środa) 9:00
Wyjazd do PRACOWNI CUKIERNICZEJ A.BLIKLE w Bielawie
21 sierpnia 2014 (czwartek) 8:30
Wyjazd do Warszawy REJS TRAMWAJEM WODNYM po Wiśle
22 sierpnia 2014 (piątek) 9:30
Wyjazd do MULTIKINA w Warszawie– SAMOLOTY 2
25 sierpnia 2014 (poniedziałek) 8:30
Wyjazd do TERM w Mszczonowie (dzieci)
28 sierpnia 2014 (czwartek) 9:00
Wyjazd do TERM w Mszczonowie (rodzinny)
28 sierpnia 2014 (czwartek) 9:00
Wyjazd do KRĘGIELNI GRAHULA w Stanisławowie Drugim
29 sierpnia 2014 (piątek) 10:00
Dane rodzica/opiekuna prawnego
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Data urodzenia
PESEL
Nr dowodu osobistego
Telefon kontaktowy !!
E-mail
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na tego typu wyjazd/y. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z
regulaminem wyjazdów Gminnego Ośrodka Kultury w Pomiechówku .
______________________________
czytelny podpis
B. Dane osobowe uczestnika
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Data urodzenia
PESEL
Klasa / szkoła
Nr legitymacji szkolnej
Tel. kontaktowy
Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam ……………………………………………
(data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem wyjazdów Gminnego Ośrodka Kultury w Pomiechówku i
zobowiązuję się do jego przestrzegania
______________________
data
____________________________________
czytelny podpis uczestnika wyjazdu
Gminny Ośrodek Kultury w Pomiechówku zastrzega sobie prawo do wykorzystywania i przetwarzania danych osobowych, zdjęć
i nagrań filmowych w celach informacyjnych i promocyjnych związanych z działalnością statutową GOK. Uczestnicy zajęć i imprez
organizowanych przez GOK wyrażają tym samym zgodę na wykorzystywanie ich danych podanych do wiadomości GOK oraz zdjęć
i nagrań filmowych z ich udziałem zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926 ze zm.).
Chciałbym otrzymywać na mój adres mailowy newsletter GOK
Chciałbym otrzymywać na mój nr telefonu powiadomienia SMS o wydarzeniach w GOK