ZGODA NA WYJAZD DZIECKA – WAKACJE 2014
Transkrypt
ZGODA NA WYJAZD DZIECKA – WAKACJE 2014
ZGODA NA WYJAZD DZIECKA – WAKACJE 2014 A. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka (zaznaczyć odpowiednio znakiem X, niepotrzebne skreślić) Wyjazd do Jachranki- AQUA PARK 30 czerwca 2014 (poniedziałek)10:00 Wyjazd do Warszawa - ZOO Wyjazd do Stanisławowa k/Legionowa - kręgielnia GRAHULA Wyjazd do Nowego Miasta - MAMUTOWO Wyjazd do Warszawy – CENTRUM NAKI KOPERNIK Wyjazd do Warszawy - Multikino – RIO 2 2 lipca 2014 (środa) 9:00 4 lipca 2014 (piątek) 10:30 7 lipca 2014 (poniedziałek) 9:00 9 lipca 2014 (środa) 9:00 11 lipca 2014 (piątek) ok. 9:00 Dane rodzica/opiekuna prawnego Imię i nazwisko Adres zameldowania Data urodzenia PESEL Nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy !! E-mail Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na tego typu wyjazd/y. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem wyjazdów Gminnego Ośrodka Kultury w Pomiechówku . ______________________________ czytelny podpis B. Dane osobowe uczestnika Imię i nazwisko Adres zameldowania Data urodzenia PESEL Klasa / szkoła Nr legitymacji szkolnej Tel. kontaktowy Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam …………………………………………… (data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna) Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem wyjazdów Gminnego Ośrodka Kultury w Pomiechówku i zobowiązuję się do jego przestrzegania ______________________ data ____________________________________ czytelny podpis uczestnika wyjazdu Gminny Ośrodek Kultury w Pomiechówku zastrzega sobie prawo do wykorzystywania i przetwarzania danych osobowych, zdjęć i nagrań filmowych w celach informacyjnych i promocyjnych związanych z działalnością statutową GOK. Uczestnicy zajęć i imprez organizowanych przez GOK wyrażają tym samym zgodę na wykorzystywanie ich danych podanych do wiadomości GOK oraz zdjęć i nagrań filmowych z ich udziałem zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). Chciałbym otrzymywać na mój adres mailowy newsletter GOK Chciałbym otrzymywać na mój nr telefonu powiadomienia SMS o wydarzeniach w GOK