Wniosek o przyznanie dofinansowania na wyjazdy

Wniosek o przyznanie dofinansowania
na wyjazdy studentów otrzymujących stypendium socjalne i/lub niepełnosprawnych
w Programie Operacyjnym Wiedza Edukacja Rozwój
Rok akademicki 2015/16
Nazwa uczelni: [wczytuje się automatycznie]
Kod Erasmus: […]
Niniejszym deklaruję, że z łącznej liczby [….] wnioskowanych wyjazdów studentów zapisanych we
wniosku złożonym w konkursie 2015 r. w programie Erasmus+, akcja „Mobilność studentów i
pracowników szkół wyższych” z krajami programu:
a) szacowana liczba wyjazdów studentów na studia z prawem do „dodatku socjalnego” wynosi: [….]
b) szacowana liczba wyjazdów niepełnosprawnych studentów na studia i/lub praktykę wynosi: [….]
Wskazane powyżej w pkt. a) i b) wyjazdy stypendialne będą finansowane z budżetu Programu
Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na zasadach obowiązujących w programie Erasmus+, co
będzie podstawą uznania ich za wyjazdy z „dofinansowaniem zerowym” w programie Erasmus+.
Deklaruję, że od uczestników wyjazdów finansowanych z PO WER uczelnia gromadzić będzie
następujące dane: imię i nazwisko; PESEL; płeć; wiek; wykształcenie; adres (ulica, nr domu,
miejscowość, kod pocztowy); obszar wg stopnia urbanizacji (miejski/ wiejski); województwo; powiat;
gmina, telefon kontaktowy; adres poczty elektronicznej; przynależność do mniejszości narodowej lub
etnicznej, migrant lub osoba obcego pochodzenia; osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z
dostępu do mieszkań; osoba z niepełnosprawnościami; osoba przebywająca w gospodarstwie
domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na
utrzymaniu; osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu, osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej.
Rachunek bankowy w PLN, na który będą przekazywane fundusze z PO WER
Posiadacz rachunku
Nazwa banku
IBAN-pełny numer rachunku
Waluta PLN
Miejscowość i data
Imię, nazwisko,
przedstawiciela
podpis
i
pieczęć
prawnego