Formularz PDF

Część A – dla Organizatora
Część B – dla Uczestnika Pielgrzymki (proszę ją odciąć i po otrzymaniu potwierdzenia - zatrzymać dla siebie)
Zgłoszenie na pielgrzymkę
Potwierdzenie
przyjęcia zgłoszenia
do Sanktuariów Maryjnych Belgii i Holandii
17-25.09.2016 wraz z zaliczką 500 zł
1. Przed wypełnieniem niniejszego Formularza Zgłoszenia
proszę zadzwonić do Organizatora Pielgrzymki –
ks. Zdzisława Syposza – tel. 71-354 33 56 lub 501 230 162
i upewnić się, czy są jeszcze wolne miejsca
2. Poniższy formularz proszę wypełnić drukowanymi literami
lub pobrać z www.pracze.pl - i wypełnić na komputerze
na pielgrzymkę
Dnia ........- .........-2016 przyjąłem od
Dane osobowe Uczestnika Pielgrzymki
Nazwisko i imię
Data ur.
dd-mm-rrrr
PESEL
nazwisko i imię Pielgrzyma
Adres zamieszkania (zgodnie z dokumentem tożsamości)
Kod pocztowy
Miejscowość
ulica
zgłoszenie i zaliczkę* w wysokości 500 zł
na Pielgrzymkę do Sanktuariów Maryjnych Belgii i Holandii
nr
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny, niż zamieszkania; jeśli taki sam – proszę nic nie pisać)
Kod pocztowy
organizowaną w dniach 17-25.09.2016
przez Ks. Zdzisława Syposza i Biuro Europa Tour
(tel. 71-354 33 56 lub kom. 501 230 162)
Miejscowość
ulica
nr
telefon
kom.
tel. domowy
(z kierunkowym)
.......................................................................
podpis przyjmującego zgłoszenie i zaliczkę
E-mail
Kogo powiadomić, gdyby zdarzył się nieszczęśliwy wypadek?
Nazwisko i imię
najbliższej osoby
....................................................................
podpis przyjmującego drugą wpłatę
telefon
kom.
tel. domowy
(z kierunkowym)
•
•
Dnia ......- .....-2016 przyjąłem uzupełnienie wpłaty* w wysokości ........... zł
zapoznałem(am) się i akceptuję proponowany program i charakter wyjazdu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i gromadzenie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) w związku
z moim udziałem w Pielgrzymce. Mam prawo do wglądu i poprawiania danych. Mogę odwołać
zgodę w każdym czasie. Dane podaję dobrowolnie.
czytelny podpis Pielgrzyma
...............................................................................
Data i podpis przyjmującego zgłoszenie i zaliczkę
Data i podpis przyjmującego kolejną wpłatę
ten Formularz Zgłoszenia (wypełniony i podpisany) można oddać księdzu osobiście,
wysłać pocztą lub – zeskanować i przysłać mailem na adres: [email protected],
a należność wpłacić na specjalnie utworzone subkonto:
Volkswagen Bank Direct 92 2130 0004 2001 0332 0025 0012
• można skorzystać z jeszcze wygodniejszej formy – Elektronicznego Formularza
Zgłoszenia na
www.pracze.pl / aktualności
*
Osoby, które otrzymają od Księdza zapewnienie, że są już zapisane na Listę Uczestników
- mogą całą należność (lub tylko którąś ratę) wpłacić na specjalnie utworzone subkonto:
Volkswagen Bank Direct 92 2130 0004 2001 0332 0025 0012
Potwierdzenie wpłaty proszę zatrzymać dla siebie (nie przysyłać Księdzu).
Dodatkowe informacje (uzupełniające) będą zamieszczane na stronie parafii:
www.pracze.pl / aktualności / Pielgrzymka do Sanktuariów Maryjnych Belgii i Holandii