Wniosek o przyznanie stypendium 2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
PROGRAM STYPENDIALNY DLA GIMNAZJALISTÓW
„WIEM, ŻE WARTO SIĘ UCZYĆ”
Nazwisko dziecka:
Imiona dziecka:
Data urodzenia
(dd-mm-rr):
Dane adresowe stypendysty
Ulica, nr domu, nr
mieszkania:
Kod pocztowy i
miejscowość:
Województwo:
Imię i nazwisko
opiekuna:
Tel. kontaktowy
opiekuna:
e-mail opiekuna:
Numer konta oraz adres
właściciela, na które ma
być przelane stypendium
Adres Urzędu
Skarbowego, do którego
należy dziecko
Dane dotyczące średniej ocen (proszę wpisać)
Koniec roku szkolnego 2011/2012:
I semestr roku szkolnego 2012/2013:
Inne osiągnięcia, potwierdzone dyplomami i
zaświadczeniami (w tym np. artystyczne i sportowe)
Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:
1. opis dotychczasowych osiągnięć, z uwzględnieniem planów co do dalszej edukacji, ubiegającego się o stypendium Wychowanka,
2.
3.
4.
5.
kopię ostatniego świadectwa szkolnego, potwierdzoną przez szkołę oraz zaświadczenie o ocenach uzyskanych w I semestrze roku
szkolnego 2012/2013
przedstawienie planu wydatkowania Stypendium,
pisemną opinię opiekuna na temat ubiegającego się o stypendium Wychowanka,
zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
Podpis Opiekuna
Podpis Stypendysty
FUNDACJA PRZYJACIÓŁKA ul. Wiejska 19, 00-480 Warszawa
tel. 22 5842-149, fax. 22 629 33 62, Deutsche Bank Polska PL 79 1880 0009 0000 0011 0139 1009
www.fundacja.przyjaciolka.pl, e-mail: [email protected]