zgłoszenie - Szczecińska Pielgrzymka Rowerowa na Jasną Górę

25 SZCZECIŃSKA PIELGRZYMKA ROWEROWA
NA JASNĄ GÓRĘ 2-10.07.2016 r
KARTA ZGŁOSZENIA NR________
*
- wypełnić pismem drukowanym i zaznaczyć Tak/ Nie
# - Szczegółowe informacje na temat koszulek rowerowych i formularz
zamówień znajduje sie na stronie : http://szczecinska-rowerowa.pl/koszulki
1. Nazwisko ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟*
2. Imię
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟*
3. Data Urodzenia (dzień / miesiąc / rok) ∟∟ - ∟∟ - ∟∟∟∟
Oświadczenie Rodziców (Opiekunów) dotyczące TYLKO
niepełnoletnich uczestników Pielgrzymki Rowerowej na Jasną Górę
Ja ...................................................................................................
4. Dokładny adres: ul. ...............................................................................
Kod ∟∟ - ∟∟∟ miejscowość: ........................................................
legitymujący się dowodem osobistym numer: ∟∟∟ ∟∟∟∟∟
5. Pesel: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ 6. Zawód: ......................................
jako rodzic (opiekun) ...........................................................................
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Szczecińskiej
7. Nr tel kom. ∟∟∟∟∟∟∟∟∟
8. Moja kondycja rowerowa (wpisać wg skali szkolnej: 6 - max, 2-min).........
9. Na pielgrzymce podejmę służbę (zakreślić):
liturgiczną
medyczną
muzyczną
techniczną
porządkową
10. Rozmiar koszulki bawełnianej (zakreślić): S, M L XL XXL
( w cenie)
12. Zgoda lekarza …………* 13. Nocleg i posiłek w Ognisku ………*.
14.Miejsce dołączenia do Pielgrzymki: .........................................................
15.Opłata pielgrzymkowa (200 zł) .................................................. *
(30 zł). ...........*
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany oświadczam, że znany mi jest Regulamin Pielgrzymki, który
zobowiązuje się przestrzegać. Nieprzestrzeganie go jest równoznaczne ze skreśleniem
mnie z listy uczestników Pielgrzymki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów
organizacyjnych Pielgrzymki.
Data ........................
Data ........................
Wiem, że pielgrzymka nie jest kolonią ani obozem i akceptuję jej
religijny charakter.
Po zakończeniu pielgrzymki moje dziecko wraca do domu wraz
z innymi pielgrzymami.
11. Zamówienie koszulki rowerowej - szczegóły : #
Koszty powrotu autokarem ( 90 zł) .......Transport roweru
Pielgrzymce Rowerowej i biorę za tę decyzję pełną odpowiedzialność.
Podpis ........................................................
Podpis przyjmującego .............................................
W czasie pielgrzymki kontakt ze mną jest możliwy pod numerem telefonu:
tel. ∟∟ - ∟∟∟ - ∟∟ - ∟∟
tel. kom. ∟∟∟ ∟∟ ∟∟ ∟∟.
Data ........................
Podpis .................................................................
---------------(Dotyczy uczestników poniżej 16 lat)----------------------Na czas trwania Pielgrzymki opiekę nad moim dzieckiem powierzam
Panu(i) ......................................................................................................
i udzielam mu wszelkich pełnomocnictw.
Data ........................
Podpis .................................................................
UWAGI ORGANIZATORA: