34 PIESZA PIELGRZYMKA Z GORZOWA WLKP. NA JASNĄ GÓRĘ

34 PIESZA PIELGRZYMKA Z GORZOWA WLKP. NA JASNĄ GÓRĘ.
FORMULARZ ZAPISOWY
PESEL
GRUPA
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA)
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
PARAFIA
WYRUSZAM Z:
Dotychczas odbyłem
DO:
pieszych pielgrzymek.
Uczestnik niepełnoletni.
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w 34 Pieszej Pielgrzymce z Gorzowa na Jasną Górę i
biorę za tę decyzję pełną odpowiedzialność. Wiem, że pielgrzymka nie jest kolonią ani obozem.
Kontakt ze mną pod nr tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Po zakończeniu pielgrzymki moje dziecko wraca z innymi pielgrzymami
- Zostaje na własną rękę w Częstochowie
- Samodzielnie udaje się na dalszy ciąg wakacji
Uczestnik poniżej 16 lat
Na czas trwania Pieszej Pielgrzymki powierzam opiekę nad moim dzieckiem i udzielam wszelkich
koniecznych pełnomocnictw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................
Podpis rodzica
Uwagi dot. stanu zdrowia:
Ja niżej podpisany oświadczam, że znany mi jest regulamin Pielgrzymki, który zobowiązuje
się przestrzegać.
.......................
data
...................................
podpis