21 SZCZECIŃSKA PIELGRZYMKA ROWEROWA NA JASNĄ GÓRĘ

21 SZCZECIŃSKA PIELGRZYMKA ROWEROWA
NA JASNĄ GÓRĘ
KARTA ZGŁOSZENIA NR________
1. Nazwisko ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟*
2. Imię
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟*
*
- wypełnić pismem drukowanym
Oświadczenie Rodziców (Opiekunów) dotyczące
niepełnoletnich uczestników 21 Pielgrzymki Rowerowej na
Jasną Górę
Ja ...................................................................................................
3. Data Urodzenia (dzień / miesiąc / rok) ∟∟ - ∟∟ - ∟∟∟∟
legitymujący się dowodem osobistym numer: ∟∟∟ ∟∟∟∟∟
4. Dokładny adres: ul. ...............................................................................
Kod ∟∟ - ∟∟∟ miejscowość: ........................................................
jako rodzic (opiekun) ...........................................................................
5. NR PESEL: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ 6. Zawód: .............................
Pielgrzymce Rowerowej i biorę za tę decyzję pełną odpowiedzialność.
Wiem, że pielgrzymka nie jest kolonią ani obozem i akceptuję jej
7. nr. Tel. ∟∟∟∟∟∟∟∟∟
8. Chcę jechać w grupie nr:......z ................................................................
medyczną
muzyczną
10. Rozmiar koszulki (zakreślić):
S
techniczną
M
L
XL
porządkową
XXL
11. Zgoda lekarza …………..12. Nocleg i posiłek w Ognisku …………….
13.Miejsce dołączenia do Pielgrzymki: .........................................................
14.Opłata pielgrzymkowa (150 zł) ..................................................
Koszty powrotu wynajętym autokarem ( 90 zł)
Koszty transportu roweru (30 zł)....................
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany oświadczam, że znany mi jest Regulamin
Pielgrzymki, który zobowiązuje się przestrzegać. Nieprzestrzeganie go
jest równoznaczne ze skreśleniem mnie z listy uczestników Pielgrzymki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów
organizacyjnych Pielgrzymki.
Data ........................
Data ........................
religijny charakter.
Po zakończeniu pielgrzymki moje dziecko wraca do domu wraz
9. Na pielgrzymce podejmę służbę (zakreślić):
liturgiczną
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w 21 Szczecińskiej
Podpis ........................................................
Podpis przyjmującego .............................................
z innymi pielgrzymami.
W czasie pielgrzymki kontakt ze mną jest możliwy pod numerem telefonu:
tel. ∟∟ - ∟∟∟ - ∟∟ - ∟∟
tel. kom. ∟∟∟ ∟∟ ∟∟ ∟∟.
Data ........................
Podpis .................................................................
---------------(Dotyczy uczestników poniżej 16 lat)----------------------Na czas trwania Pielgrzymki opiekę nad moim dzieckiem powierzam
Panu(i) ......................................................................................................
i udzielam mu wszelkich pełnomocnictw.
Data ........................
Podpis .................................................................
UWAGI ORGANIZATORA: