Wniosek wpłynął dnia - Wydział Wychowania Fizycznego UR

Załącznik nr 2
Wniosek wpłynął dnia:
…………………
…………………………….………
Data
pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKOWYCH PUNKTÓW DLA STUDENTÓW SZCZEGÓLNIE
WYRÓŻNIAJĄCEGYCH SIĘ POPRZEZ SWOJĄ AKTYWNOŚĆ NAUKOWĄ, ARTYSTYCZNĄ
I SPORTOWĄ ZA ROK AKADEMICKI 2013/2014
/PUNKTY DZIEKANA/
DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia student)
nr albumu:
Nazwisko i imię
Wydział :
Wychowania Fizycznego Kierunek:
Rodzaj studiów**
I -stopnia
System studiów**
specjalność
II - stopnia
3-letnie
rok studiów:
stacjonarne
2-letnie
niestacjonarne
PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adres do
Adres stałego
zameldowania:
korespondencji:
telefon:
Adres e-mail:
WNOSZĘ
O PRZYZNANIE PUNKTÓW DZIEKANA
DOKUMENTÓW:
NA PODSTAWIE PRZEDSTAWIONYCH PRZEZE MNIE
l.p
Rodzaj aktywności
Sposób potwierdzenia
Liczba
przyznanych
punktów Dziekana
(od 1 do 10 pkt)
wypełnia student
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
suma punktów
Rzeszów, dnia………………………
czytelny popis studenta
……………………………….
Ocenie podlegają wyłącznie osiągnięcia uzyskane (zrealizowane) w okresie
od 1 października do 31 lipca danego roku akademickiego
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -OŚWIADCZENIE UBIEGAJ ĄCEGO SIĘ O przyznania dodatkowych punktów dla studentów
szczególnie
wyróżniających się poprzez swoją aktywność naukową ą, artystyczną i sportową
/ PUNKTY DZIEKANA/
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 § 1 k.k.) oraz
za przestępstwo określone w art. 286 kk – oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy Prawo
o szkolnictwie wyższym oświadczam, że:
1.
Zapoznałem/am się z „Regulaminem przyznawania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu
Rzeszowskiego z dnia 1 października 2014 r.”.
2. Dokumenty dołączone do wniosku stanowią komplet dokumentacji poświadczającej moją aktywność naukową,
artystyczną, sportową, a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym.
3. Jestem świadomy, iż osiągnięcia podlegają ocenie tylko raz, nawet w przypadku gdy można je zakwalifikować do
więcej niż jednego kryterium. Brane się wówczas pod uwagę osiągnięcie najwyżej punktowane.
4.
Osiągnięcia przedstawione przeze mnie we wniosku o „Punkty Dziekana” nie zostały ponownie przeze mnie
przedstawione we wniosku o stypendium Rektora.
5. Stosownie do art. 23 ustawy o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Uniwersytet Rzeszowski dla celów stypendialnych.
Rzeszów, dnia………………………
czytelny popis studenta
……………………………….