2 - Lex

(strona 1)
Data ........................................
Data ........................................
w .............................................
w .............................................
(m iejscowość)
(m iejscowość)
ZAŚW IADCZENIE
UNASIENNIANIA KLACZY
ZAŚW IADCZENIE
UNASIENNIANIA KLACZY
Nr .....................
Nr .......................
nasieniem ogiera ........................................
(nr wpisu w księdze hodowlanej lub rejestrze i nazwa)
.....................................................................
(numer identyfikacyjny ogiera)
nasieniem ogiera ........................................ rasy .............
(nr wpisu w księdze hodow lanej lub rejestrze i nazw a)
.......................................................................................
(num er identyfikacyjny ogiera)
rasy ...........................................................
pobranym w dniu ............................ przez ........................
pobranym w dniu ......................................
............................................................................................
przez .........................................................
num er nasienia ..................................................................
num er nasienia .........................................
unasienniono klacz ...........................................................
unasienniono klacz
...................................................................
(nr identyfikacyjny oraz num er wpisu w księdze
hodowlanej lub rejestrze* i nazwa)
(nr identyfikacyjny oraz num er wpisu w księdze
hodowlanej lub rejestrze* i nazwa)
rasy................................ urodzona ...................................
m aść .................................................................................
rasy .................. urodzona ..........................
m aść ...........................................................
Rodowód klaczy:
M . O.
Rodowód klaczy:
M .M. M.O. O.M. O.O.
Ojciec
....................................................................
(nazwa i num er identyfikacyjny)
M atka ..........................................................
(nazwa i num er identyfikacyjny)
....................................................................
(im ię i nazwisko właściciela klaczy)
....................................................................
W łaściciel klaczy: ...............................................................
(im ię i nazwisko)
Adres: ................................................................................
(m iejscowość, gm ina, poczta)
........................................................
(pieczątka podm iotu i podpis osoby
dokonującej unasienniania)
(adres)
....................................................................
(pieczątka podm iotu i podpis osoby
dokonującej unasienniania)
* W pisuje się, gdy klacz jest wpisana do księgi
hodowlanej lub rejestru.
Część przeznaczona dla prowadzącego
księgę hodowlaną lub rejestr
* W pisuje się, gdy klacz jest wpisana do księgi hodowlanej lub rejestru.
Część przeznaczona dla właściciela klaczy
(strona 2)
POŚW IADCZENIE URODZENIA ŹREBIĘCIA
W ym ieniona na odwrocie klacz ................................................
..................................................................................................
(numer identyfikacyjny i numer wpisu w księdze hodowlanej lub rejestrze* i nazwa)
ogierka
Zaświadczenie
unasienniania
klaczy otrzym ałem
urodziła w dn. ........ m ­c. ......... ........... r. źrebię **
klaczkę
........................
( d a ta )
......................
W łaściciel klaczy w dniu jej wyźrebienia ..................................
...................................................................................................
(im ię i nazwisko oraz adres zam ieszkania)
* W pisuje się, gdy klacz jest wpisana do księgi hodowlanej lub rejestru.
** Niepotrzebne skreślić.
(podpis)