docLp. Nazwa asortymentu Nazwa oferowanego leku Postać Dawka
download 
Reklamacja Transkrypt
Lp. Nazwa asortymentu Nazwa oferowanego leku Postać Dawka
Część 1. Preparaty dla stomatologii Zalącznik Nr 3.1. do SIWZ Oferowana cena Orientacyjna Jednostka Podatek ilość miary jednostkowa VAT % netto Lp. Nazwa asortymentu Nazwa oferowanego leku Postać Dawka 1 2 3 4 5 30g proszku +18g płynu 6 7 6 op. 1 AGATOS S SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 2 ALVOGYL PASTA 12g 1 op. 3 AMALGAMAT TABL. DOZĘBODOŁOWE X 200 tabl 3 op. 4 BIOPULP SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 10g 2 op. 5 Caustinerf fort PASTA 4,5 g 1 op. 6 CEYSTALLINE SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 14 g 2 op. 7 CHLORAN PŁYN 200 G 2 op. 8 Coltosol F fleczer 38g 2 op. 9 CREOSOPHENE ROZTWÓR 13 ml 1 op. 10 CYNKU TLENEK SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 15 g 3 op. 11 DETARTRINE ROZTWÓR 45g 1 op. 12 ENDOMETHASONE N SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 14g 2 op. 13 EUGENOL SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 10g 2 op. 14 HELIOSEAL F SUBSTANCJA W STRZYKAWCE 1,25 g 3 op. 15 INDURENT GEL SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 60 ml 10 op. 16 LIFE SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 12g 1 op. 17 ORANWASH SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 140 ml 3 op. 15-16 8 9 Wartość VAT Oferowana wartość zamówienia netto Oferowana wartość zamówienia brutto poz. 6 x (poz.8 + poz.10) 10 11 12 18 ORTHOPRINT SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 500 g 8 op. 19 RACESTYPINE ROZTWÓR 13 ml 1 op. 20 THIXOFLEX M SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 140 ml 5 op. 21 WYTRAWIACZ SUBSTANCJA W STRZYKAWCE 13 g 3 op. 22 XRV HERCULITE AMPUŁKOSTRZYKAWKA 5g 1 op. 23 ZETA PLUS SUBSTANCJA STOMATOLOGICZNA 900 ml 1 op. Razem Oferowana wartość zamówienia netto ................................................zł Słownie ............................................................................................................................ Oferowana wartość zamówienia brutto ..............................................zł Słownie ............................................................................................................................ w tym kwota podatku VAT:……….…………………..…..…..……..zł Słownie: ……………………………………………………………. ………………………………………, dnia……………………………… 15-16 ………………………………………………….. podpis i pieczęc osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy Część 2. Gąbka implant Zalącznik Nr 3.2. do SIWZ Lp. Nazwa asortymentu Nazwa oferowanego leku Postać Dawka 1 2 3 4 5 1 GENTAMICIN GĄBKA 0,13 G siarczanu gentamycyny Orientacyjna Jednostka ilość miary 6 7 24 op. Oferowana cena jednostkowa netto Podatek VAT % Wartość VAT 8 9 10 Oferowana Oferowana wartość wartość zamówienia brutto zamówienia poz. 6 x (poz.8 + poz.10) netto 11 12 Razem Oferowana wartość zamówienia netto ................................................zł Słownie ............................................................................................................................ Oferowana wartość zamówienia brutto ..............................................zł Słownie ............................................................................................................................ w tym kwota podatku VAT:……….…………………..…..…..……..zł Słownie: ……………………………………………………………. ………………………………………, dnia……………………………… 17 ………………………………………………….. podpis i pieczęc osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Część 3. Leki z grupy N Lp. Zalącznik Nr 3.3. do SIWZ Nazwa Nazwa asortymentu oferowanego leku 1 2 3 Postać Dawka 4 5 Oferowana Orientacyjna Jednostka cena Podatek Wartość VAT ilość miary jednostkowa VAT % netto 6 7 1 FENTANYL INJ. 0,1 MG/2 MLx50 80 op. 2 FENTANYL INJ. 0,5 MG/10 ML x50 5 op. 3 FENTANYL SYSTEM TRANSDERMALNY 0,025 MG/1 H 50 szt. 4 MORPHINE INJ. 0,02 G/1 MLX10 50 op. 5 MORPHINE SUBST. 1G 2 op. 6 MORPHINE INJ. 0,01 G/1 MLX10 40 op. 7 PETHIDINE INJ. 0,1 G/2 ML X10 100 op. 8 9 10 Oferowana wartość zamówienia netto Oferowana wartość zamówienia brutto poz. 6 x (poz.8 + poz.10) 11 12 Razem Oferowana wartość zamówienia netto ................................................zł Słownie ............................................................................................................................ Oferowana wartość zamówienia brutto ..............................................zł Słownie ............................................................................................................................ w tym kwota podatku VAT:……….…………………..…..…..……..zł Słownie: ……………………………………………………………. ………………………………………, dnia……………………………… 18 ………………………………………………….. podpis i pieczęc osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy Część 4. Leki róŜne Zalącznik Nr 3.4. do SIWZ Oferowana cena Orientacyjna Jednostka Podatek ilość miary jednostkowa VAT % netto Lp. Nazwa asortymentu Nazwa oferowanego leku Postać Dawka 1 2 3 4 5 6 7 1 kg 30 op. 1 Bocheńska sól lecznicza Substancja sypka 2 ESTRADIOL SYSTEM TRANSDERMALNY 0,05 MG/24 H 24 op. 3 MACROGOLS PROSZEK -> PŁYN 64 G x 4 10 op. 4 POTASSIUM PERMANGANATE TABL. 0,1 G x 30 10 op. 5 RIFAXIMIN TABL. POWL. 0,2 G 24 op. 6 SULODEXIDE INJ. 600 J. LS/2 ML x 10 10 op. 8 9 Wartość VAT Oferowana wartość zamówienia netto Oferowana wartość zamówienia brutto poz. 6 x (poz.8 + poz.10) 10 11 12 Razem Oferowana wartość zamówienia netto ................................................zł Słownie ............................................................................................................................ Oferowana wartość zamówienia brutto ..............................................zł Słownie ............................................................................................................................ w tym kwota podatku VAT:……….…………………..…..…..……..zł Słownie: ……………………………………………………………. ………………………………………, dnia……………………………… 19 ………………………………………………….. podpis i pieczęc osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy Część 5. Artykuły gumowe Zalącznik Nr 3.5. do SIWZ Lp. Nazwa asortymentu Nazwa oferowanego leku 1 2 3 Oferowana Jednostka cena Podatek miary jednostkowa VAT % netto Postać Dawka Orientacyjna ilość 4 5 6 7 Artykuł gumowy Nr 2 30 szt. 1 Gruszka medyczna z miękkim końcem 2 Smoczek nakładany na butelkę z odpowietrzacze Ala SMOCZEK x 2 szt 30 op. 3 Smoczek nakładany na butelkę z odpowietrzaczem Ola SMOCZEK x 2 szt 20 op. 8 9 Wartość VAT Oferowana Oferowana wartość wartość zamówienia brutto zamówienia poz. 6 x (poz.8 + poz.10) netto 10 11 12 Razem Oferowana wartość zamówienia netto ................................................zł Słownie ............................................................................................................................ Oferowana wartość zamówienia brutto ..............................................zł Słownie ............................................................................................................................ w tym kwota podatku VAT:……….…………………..…..…..……..zł Słownie: ……………………………………………………………. ………………………………………, dnia……………………………… 20 ………………………………………………….. podpis i pieczęc osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Część 6. Paski do glukometrów Zalącznik Nr 3.6. do SIWZ Lp. Nazwa asortymentu Nazwa oferowanego leku 1 2 3 1 Accu-Chec GO Oferowana Orientacyjna Jednostka cena Podatek Dawka ilość miary jednostkowa VAT % netto Postać 4 5 6 7 Pasek testowy x 50 120 op. 2 Accu-Chek Activ Test paskowy x 50 Pasek testowy 60 op. 3 Ascensia Entrust Test Paskowy Pasek testowy x 50 szt 80 op. 8 9 Wartość VAT Oferowana wartość zamówienia netto Oferowana wartość zamówienia brutto poz. 6 x (poz.8 + poz.10) 10 11 12 Razem Oferowana wartość zamówienia netto ................................................zł Słownie ............................................................................................................................ Oferowana wartość zamówienia brutto ..............................................zł Słownie ............................................................................................................................ w tym kwota podatku VAT:……….…………………..…..…..……..zł Słownie: ……………………………………………………………. ………………………………………, dnia……………………………… 21 ………………………………………………….. podpis i pieczęc osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy Część 7. Gąbki Ŝelatynowe Lp. Nazwa asortymentu 1 2 Zalącznik Nr 3.7. do SIWZ Nazwa oferowanego Postać leku 3 4 Dawka 5 Oferowana cena Podatek Orientacyjna Jednostka Wartość VAT ilość miary jednostkowa VAT % netto 6 7 1 ABSORBABLE GELATIN SPONGE GĄBKA 80X50X1 mm x 20 10 op. 2 ABSORBALE GELATIN SPONGE GĄBKA 80X50X10MM x 10 20 op. 3 GĄBKA śELATYNOWA GĄBKA 15 op. 1*1*1 X 24 8 9 10 Oferowana wartość zamówienia netto Oferowana wartość zamówienia brutto poz. 6 x (poz.8 + poz.10) 11 12 Razem Oferowana wartość zamówienia netto ................................................zł Słownie ............................................................................................................................ Oferowana wartość zamówienia brutto ..............................................zł Słownie ............................................................................................................................ w tym kwota podatku VAT:……….…………………..…..…..……..zł Słownie: ……………………………………………………………. ………………………………………, dnia……………………………… 22 ………………………………………………….. podpis i pieczęc osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
