Karta zgłoszenia - Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego

KARTA ZGŁOSZENIA
UCZESTNICTWA
FORMULARZ nr 1.3.
TERMIN I MIEJSCE:
20-21.06.2016 r.
„Wichrowe Wzgórze Chmielno” Kaszubska Oaza Zdrowia, Chmielno k. Kartuz
IV Pomorskie Forum Drobiarskie
TEMAT:
1
2
Imię i nazwisko
/ Nazwa firmy
Adres
zamieszkania /
firmy
powiat
miejscowość
ulica
nr
Kod i miejscowość
nr telefonu:
e-mail:
DEKLARUJĘ UCZESTNICTWO W FORUM:
HODOWCY DROBIU: nr weterynaryjny ……………………………………………………………………
Wpisać
”X”
Cena dotyczy udziału maksymalnie 2 osób z jednej fermy
Płatne do 13.06.2016 r.
Udział 40 zł/os. - hodowcy drobiu, (wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie)
Udział i nocleg 80 zł/os. - hodowcy drobiu (wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie, nocleg)
Płatne po 13.06.2016r.
Udział 70 zł/os. - hodowcy drobiu, (wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie)
Udział i nocleg 150 zł/os. - hodowcy drobiu (wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie, nocleg)
POZOSTALI UCZESTNICY:
Wpisać
”X”
Płatne do 13.06.2016 r.
Udział 250 zł/os. – pozostali uczestnicy, (wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie):
Udział i nocleg 350 zł/os. - pozostali uczestnicy (wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie, nocleg)
Płatne po 13.06.2016r.
Udział 300 zł/os. - pozostali uczestnicy, (wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie)
Udział i nocleg 400 zł/os. - pozostali uczestnicy (wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie, nocleg)
Oświadczam, że:
Kwota __________zł (słownie ________________________________________________ – została wpłacona na konto
77 1160 2202 0000 0002 2896 0837 Bank Millenium.
W pozycji „tytuł” proszę wpisać: Forum Drobiarskie, imię i nazwisko, tel.
Wypełnioną kartę zgłoszenia uczestnictwa należy przesłać do Pomorskiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego w Gdańsku
faksem na nr 58/ 309-09-45, lub pocztę elektroniczną na adres [email protected]
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w Gdańsku z siedzibą Trakt Świętego
Wojciecha 293, 80-001 Gdańsk w celu realizacji zadań statutowych, w szczególności świadczenia usług, archiwizacji i sprzedaży usług doradztwa
rolniczego.
Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/a o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w
Gdańsku w celu organizacji, przeprowadzenia, udokumentowania i rozliczenia powyższego szkolenia oraz prawie wglądu do moich danych, ich
poprawiania oraz prawie sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a także o dobrowolności podania moich danych osobowych. (zgodnie z art.23 i 24
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami).
(miejscowość , data)
DS
(podpis uczestnika )
wersja z dnia 01.03.2016 r.