Zajrzyj do środka książki - Księgarnia Poltax.waw.pl

Rozdział
„Władze publiczne są zobowiązane do zabezpieczenia
szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom”
Konstytucja RP art 68, ust. 3
Wybrane aspekty pediatrii społecznej
4
Wa l d e ma r Ma s z k i e w i c z
4.1. Społeczne aspekty medycyny wieku rozwojowego
Dziedzinę nauki badającą oddziaływanie wpływu środowiska przyrodniczego oraz
społecznego na szeroko rozumiany stan zdrowia rozwijających się w nim osób nazywamy medycyną społeczną. W tym świetle pediatrią społeczną nazywamy naukę analizującą wpływ środowiska fizycznego, społecznego, uwarunkowań psychicznych na rozwój
dziecka od chwili jego poczęcia aż do uzyskania pełni dojrzałości, zarówno psychicznej,
jak i fizycznej.
Medycyna społeczna rozpatruje jednostkę ludzką, zdrową czy chorą, jako składową
większej grupy, znajdującej się w określonych warunkach środowiska. Zajmuje się ona
również oceną występowania określonej patologii o szczególnym społecznym znaczeniu
(ze względu na rozmiary występującego zjawiska i jego negatywne skutki, poważnie obciążające społeczeństwo).
Medycyna społeczna populacji wieku rozwojowego obejmuje również: ocenę wzrostu
oraz rozwoju fizycznego i psychicznego, problematykę żywienia i szczepień ochronnych,
szeroko pojętą higienę środowiskową i warunki życia.
Pediatria społeczna zajmuje się nie tylko oceną występowania społecznie ważnych
problemów zdrowotnych, ale również przyczynami ich powstawania, zapobieganiem
i dążeniem do ograniczania ich negatywnych skutków wpływających na populację
w wieku rozwojowym. Bada również możliwości poprawy warunków życia w danej populacji. Patologiczne zjawiska występujące w danej populacji z częstością nie mniejszą
niż 1% zaliczane są do problematyki pediatrii społecznej, ważnej dla zdrowia publicznego.
W zakresie zainteresowań medycyny społecznej wieku rozwojowego znajdują się
również działania opieki zdrowotnej na rzecz zdrowia matki, płodu, noworodka, niemowlęcia i dziecka starszego.
140
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
4.2. Zdrowie i jego uwarunkowania
Według WHO zdrowie to stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrego samopoczucia, przy całkowitym braku choroby lub kalectwa. Definicja ta jest zamieszczona w statucie WHO. Zdrowie i życie ludzkie zależy od zdolności ustroju do
zachowania swojego środowiska wewnętrznego, niezależnie od dokonujących się w nim
zmian i wpływu środowiska zewnętrznego. Z fizjologicznego punktu widzenia zdrowie
zależy od zdolności ustroju do utrzymania równowagi między nim a środowiskiem zewnętrznym, od możliwości właściwego reagowania na zmiany zachodzące w środowisku
i zdolności do przystosowania się do tych zmian. Adaptacja jest elementem układu regulacyjnego, dzięki któremu osiągamy zdolność przystosowania się do bodźców płynących
ze stale zmieniającego się, otaczającego nas środowiska. Procesy te mają swoje podłoże
genetyczne.
Nie zawsze procesy regulacyjne prowadzą do pełnej odbudowy środowiska wewnętrznego, czasami wywierają działania szkodliwe. Nawet łagodne bodźce mogą powodować zmiany destrukcyjne.
Zdrowie jest więc stanem, w którym organizm przystosowuje się do określonego
bodźca i zachowuje swoją integralność, choroba zaś jest wyrazem nieadekwatnych odczynów i uszkodzeń organizmu.
Opieką zdrowotną nazywamy całokształt działań medycznych mających na celu
utrzymanie zdrowia jednostki oraz całego społeczeństwa. Do podstawowych zadań opieki zdrowotnej należy dbałość o zaspokojenie potrzeb zdrowotnych dzieci i młodzieży.
Potrzeby zdrowotne porównywane są z pływającą górą lodową. Jej wierzchołek
znajdujący się powyżej poziomu wody to potrzeby widoczne, uświadamiane, wyrażane
zgłaszalnością do określonej placówki ochrony zdrowia; część zanurzona, wielokrotnie
większa, niewidoczna, to potrzeby rzeczywiste, nieuświadomione, niezgłaszane; ukryta
podatność na zachorowania, nierozpoznane wady i inne.
Zadaniem opieki zdrowotnej jest pełne zaspokajanie zarówno potrzeb wyrażonych,
jak i rzeczywistych. Jest to szczególnie ważne dla rozwijającego się dziecka.
Stan zdrowia populacji w wieku rozwojowym uwarunkowany jest przez wiele różnych czynników wpływających pozytywnie lub negatywnie na zdrowie określonej jednostki i zbiorowości. Do podstawowych zespołów czynników zalicza się:
n czynniki wewnątrzustrojowe,
n czynniki zewnątrzustrojowe.
Do czynników wewnątrzustrojowych należą głównie uwarunkowania genetyczne,
mające największy wpływ na powstawanie wrodzonych wad rozwojowych, chorób metabolicznych i zaburzeń wewnątrzwydzielniczych oraz predyspozycji do występowania
innych patologii oddziałujących w istotny sposób na rozwój osobniczy. Badania ostatnich
lat nad genomem człowieka mogą przynieść istotny postęp umożliwiający eliminowanie
lub znaczne ograniczenie występowania chorób o podłożu genetycznym.
Do czynników zewnątrzustrojowych zalicza się uwarunkowania środowiskowe
natury biologicznej oraz społecznej. Zespół czynników środowiskowych jest zespołem
bardzo złożonym. Rozwój cywilizacji powoduje, że systematycznie wzrasta zagrożenie
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
dla zdrowia człowieka przez czynniki ekologiczne. Coraz większego znaczenia nabierają środowiskowe warunki życia. Wśród nich rosnąca rola przypada czynnikom
antropogenicznym obejmującym rozległy zakres oddziaływania i zależności. Z punktu
widzenia biologicznego i medycznego można powiedzieć, że zwiększeniu stopnia zanieczyszczeń środowiskowych odpowiada pogorszenie się warunków życia w danym
ekosystemie.
Głównymi źródłami zanieczyszczeń środowiska jest przemysł i gospodarka komunalna, komunikacja i rolnictwo.
Czynniki ekologiczne i genetyczne wzajemnie na siebie oddziałują. Rozwój przemysłu – wyznacznik naszej cywilizacji – niesie za sobą zagrożenie jej unicestwienia.
Zachwianie naturalnych proporcji występujących w przyrodzie zakłóca jej równowagę
i może doprowadzić do katastrofy ekologicznej.
Pod koniec lat 80. ilość dwutlenku węgla wyemitowanego do atmosfery wzrosła
o 20%. To samo dotyczy ołowiu, cynku, kadmu czy dwutlenku siarki. W miarę wzrostu
zanieczyszczeń atmosfery, gleb i wód zmniejsza się liczba czystych rzek. Przeszło 30%
wodociągów transportuje wodę skażoną związkami azotu i żelaza. Gleba i woda ulega
skażeniu herbicydami, pestycydami i metalami ciężkimi. Należy jednak stwierdzić, iż
dzięki działaniom m.in. ekologów w latach 90. XX w. dynamika wzrostu zanieczyszczeń
uległa wyraźnemu spowolnieniu. Nie oznacza to jednak, iż omawiane niebezpieczeństwo
zanika, gdyż problem ten w tym czasie uległ wyraźnemu nasileniu w krajach trzeciego
świata.
Związki toksyczne, których źródło pochodzenia może być różne (przemysł, motoryzacja, rolnictwo), mogą między innymi zaburzać spermatogenezę i jajeczkowanie, prowadząc do rozwoju potworkowatości, zatrucia i matołectwa oraz wielu innych, bardzo
negatywnych następstw dotyczących rozwoju człowieka. Dobrym przykładem ilustrującym skutki zaburzenia równowagi biologicznej może być fluor. Jego nadmiar w wodzie
czy paszach prowadzi do problemów procesów rozrodczych, enzymatycznych i innych
zaburzeń zdrowotnych, niedobór zaś jest jednym z czynników sprzyjających próchnicy
zębów.
U podłoża wielu stanów chorobowych może również leżeć alergia. Częstość jej występowania dobrze odzwierciedla problem wpływu zanieczyszczeń na nasz stan zdrowia.
Pod koniec XIX wieku alergię określano jako przypadłość, co prawda niezbyt przyjemną,
ale niewpływającą na długość życia. Skończył się wiek XX i zgodnie z ocenami alergologów aż 30% populacji to potencjalni alergicy. Niektóre z postaci alergii mogą być
przyczyną śmierci chorego.
Przytoczone przykłady dowodzą poważnych zagrożeń zdrowotnych związanych z zanieczyszczeniami ekologicznymi. Stan środowiska naturalnego Polski jest zdecydowanie
zły. Należy również stwierdzić, że styl życia naszego społeczeństwa jest niewłaściwy,
70% ludności pali papierosy, a statystyczny obywatel wypija rocznie ok. 9 litrów spirytusu, co łącznie z niewłaściwym sposobem odżywiania sprzyja rozwojowi przewlekłych
chorób.
Zły styl życia potęguje zagrożenia, zwłaszcza w środowisku rodziny, odgrywającym
podstawową rolę w kształtowaniu się stanu zdrowia dzieci i młodzieży.
141
142
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
4.3. Zadania i organizacja ochrony zdrowia
4.3.1. Zasadnicze elementy współczesnej opieki zdrowotnej (ochrony zdrowia)
W opiece zdrowotnej Kleczkowski [16] wyróżnia funkcje główne i pomocnicze.
Do funkcji głównych zalicza się:
1. Umacnianie zdrowia.
2. Swoiste zapobieganie chorobom.
3. Leczenie ograniczające rozwój choroby.
4. Leczenie ograniczające negatywne skutki choroby.
5. Opiekę społeczną i terminalną.
Pomocnicze funkcje ochrony zdrowia obejmują:
1. Szkolenie podyplomowe.
2. Działalność naukowo-badawczą.
3. Działalność oświatowo-zdrowotną.
4. Współpracę międzynarodową w zakresie zdrowia.
5. Zarządzanie ochroną zdrowia.
Umacnianie zdrowia dotyczy osób zdrowych i obejmuje działania higieniczne,
kształtowanie optymalnych warunków życia i pielęgnowanie środowiska naturalnego
człowieka. Do zadań opieki zdrowotnej w tym zakresie należą: określanie potrzeb zdrowotnych, działalność oświatowa i promocja zdrowia, prowadzenie nadzoru bieżącego
i zapobiegawczego, sprawowanie opieki profilaktycznej w grupach wysokiego i średniego ryzyka, podatnych na negatywne czynniki środowiska naturalnego (kobiety ciężarne,
noworodki, niemowlęta).
Swoiste zapobieganie chorobom odnosi się do osób zdrowych, ale zagrożonych
określoną patologią. Jest to działalność ukierunkowana na tzw. triadę ekologiczną: osobnik, czynnik etiologiczny, środowisko. Zapobieganie swoiste dotyczy nie tylko chorób
infekcyjnych (szczepienia ochronne), ale i niezakaźnych, jak wady postawy, choroby endemiczne czy zawodowe (wole – jodowanie soli; próchnica – fluorowanie wody itp.).
Leczenie zapobiegające rozwojowi choroby odnosi się do osób chorych i polega
na szybkim wykryciu i rozpoznaniu określonej patologii oraz zastosowaniu skutecznego,
przyczynowego leczenia, którego celem jest skrócenie przebiegu choroby i niedopuszczenie do powstania (ograniczenie) negatywnych skutków toczącego się procesu patologicznego.
Realizacji zadania sprzyjają:
1. Przeprowadzanie masowych badań przeglądowych.
2. Przeprowadzanie badań katastralnych, RTG i tuberkulinowych.
3. Profilaktyczne podawanie leków (szczepionki, surowice, gammaglobulina).
4. Czynne poradnictwo, dyspanseryzacja.
5. Rozszerzenie możliwości diagnostycznych.
Leczenie ograniczające negatywne skutki choroby i rehabilitacja to leczenie
osób, u których choroba doprowadziła do ograniczenia (w różnym stopniu) czynności
ustroju lub spowodowała określone kalectwo. W pierwszym przypadku niezbędna jest
kontrolowana rekonwalescencja z ewentualnym zastosowaniem fizjo-, balneo- czy kli-
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
matoterapii; w drugim – nie tylko sprowadza się do usprawnienia fizycznego czy psychicznego, ale również polega na reedukacji i resocjalizacji w celu przywrócenia efektywności społecznej.
Opieka medyczno-społeczna i terminalna dotyczy osób głęboko upośledzonych fizycznie, psychicznie i społecznie; terminalna – nieuleczalnie chorych. Opieką objęte są
osoby z chorobami postępującymi, nieuleczalnymi, u których dotychczasowe działania
nie przyniosły (bo przynieść nie mogły) właściwego skutku. Ten typ opieki ma na celu
poprawienie warunków życia i komfortu osobom dotkniętym tą patologią.
Funkcje pomocnicze ochrony zdrowia odgrywają służebną rolę wobec funkcji
głównych. Dokonujący się postęp naukowo-techniczny w medycynie i konieczność
wdrażania coraz to nowszych osiągnięć do praktyki powoduje konieczność stałego, ciągłego podnoszenia kwalifikacji zawodowych pracowników medycznych. Podnoszenie
kwalifikacji dokonuje się na drodze: specjalizacji, doskonalenia zawodowego i aktualizacji wiedzy. Zadaniem państwa jest stworzenie sprzyjających warunków do realizacji
tej funkcji przez pracowników ochrony zdrowia. Wysokie kwalifikacje kadry medycznej
decydują o spełnianiu podstawowego zobowiązania państwa wobec społeczeństwa i opinii międzynarodowej, jakim jest zagwarantowanie obywatelom najwyższej jakości świadczeń profilaktyczno-leczniczych, zgodnie z ratyfikowaniem w 1977 r. przez Polskę międzynarodowych paktów praw gospodarczych, społecznych i kulturalnych, które głoszą:
„Państwa strony niniejszego paktu uznają prawo każdego do korzystania z najwyższego
osiągalnego poziomu ochrony zdrowia”. „Zdrowie i życie człowieka są najwyższą wartością. Konsekwencją tego jest nakaz stosowania najlepszych metod leczenia i środków
technicznych temu służących” – Orzeczenie Sądu Najwyższego RP [31].
Do prawidłowego rozwoju i społecznej aktywności ochrony zdrowia niezbędna jest
działalność naukowo-badawcza w dziedzinie medycyny i nauk pokrewnych. Z punktu
widzenia zdrowia publicznego ważne są badania warunków i potrzeb zdrowotnych oraz
sprawności i efektywności działań zdrowotnych na rzecz społeczeństwa.
Działalność oświatowa w zakresie ochrony zdrowia jest niezbędna do podnoszenia
kultury zdrowotnej społeczeństwa oraz jego aktywnego włączania się w procesy profilaktyczno-lecznicze służby zdrowia, zmierzające do potęgowania zdrowia i realizacji
założonych celów zdrowotnych. W działalności oświatowej niezbędne jest stosowanie
różnorodnych metod i technik, dostosowanych do zainteresowań i wieku odbiorcy.
Międzynarodowa współpraca w zakresie zdrowia dokonuje się głównie w ramach
Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Dotyczy ona wspólnych działań na rzecz zdrowia społeczeństw krajów członkowskich oraz krajów słabo rozwiniętych, wymagających
pomocy w zwalczaniu ważnych chorób społecznych z punktu widzenia zdrowia publicznego, takich jak gruźlica czy AIDS.
Zarządzanie ochroną zdrowia, zwłaszcza na obecnym etapie dokonujących się
zmian strukturalnych i w finansowaniu opieki zdrowotnej, odgrywa zasadniczą rolę. Powinno spoczywać na wyspecjalizowanej kadrze kierowniczej, znającej nie tylko problematykę ekonomiczno-finansową, ale również podstawowe zasady funkcjonowania służby
zdrowia, jej główne cele i zadania, obowiązki wobec społeczeństwa i znajomość prawnej
problematyki ochrony zdrowia.
143
144
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
Realizacja niektórych tylko funkcji opieki zdrowotnej, ograniczających się tylko do
problematyki ekonomicznej, jest nieporozumieniem. Jedynie kompleksowa działalność
kierowniczej kadry może zapewnić realizację konstytucyjnych obowiązków państwa wobec społeczeństwa w zakresie ochrony zdrowia.
Rozwiązywanie jednostkowych oraz społecznie ważnych problemów zdrowotnych
powinno być zbiorowym wysiłkiem całego społeczeństwa, przez zmianę warunków życia i poziomu społeczno-ekonomicznego kraju, poprawę stanu środowiska naturalnego
i społecznego oraz przez realizację wszystkich funkcji opieki zdrowotnej.
4.3.2. Podstawowe struktury organizacji i działalności opieki zdrowotnej
Organizacja i działalność opieki zdrowotnej w Polsce opiera się na zasadach finansowania i zarządzania przez:
n państwo,
n społeczeństwo,
n spółdzielczość,
n osoby (spółki) prywatne.
W zdecydowanej większości przypadków wiąże się to ze współfinansowaniem ochrony zdrowia przez obywateli (społeczeństwo) na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia
i przez państwo – drogą budżetową.
Opieka zdrowotna dotyczy poszczególnych jednostek ludzkich, grup społecznych
(szczególnie narażonych na określoną patologię) i społeczeństwa jako całości. Jest ona
nastawiona na zaspokajanie indywidualnych, jednostkowych potrzeb zdrowotnych i funkcjonuje w ramach służby zdrowia dla ogółu ludności. W stosunku do określonych grup
społecznych jest to np. przemysłowa, szkolna, czy akademicka służba zdrowia; w przypadku społeczeństwa jako całości – Państwowa Inspekcja Sanitarna (PIS). Wojewódzkie
i terenowe placówki PIS oraz Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne nadzorują (w określonym zakresie) ważne dla zdrowia społeczeństwa składowe środowiska naturalnego:
wodę, powietrze, glebę, żywność i inne.
W opiece zdrowotnej wyróżnia się opiekę: otwartą i zamkniętą, podstawową i specjalistyczną; w opiece podstawowej – opiekę ambulatoryjną, domową oraz środowiskową
(na wsi i w mieście): przemysłową, wiejską, szkolną i in. Opieka specjalistyczna to
działania opieki zdrowotnej wynikające z zakresu określonych dziedzin medycyny (np.
laryngologia czy dermatologia).
Zamknięta opieka zdrowotna (szpitalnictwo) to działalność profilaktyczno-lecznicza, skierowana do osób wymagających specjalnych warunków leczenia i/lub izolacji;
dotyczy zazwyczaj osób ciężko chorych.
W dziedzinach medycyny szczególnie ważnych społecznie wyróżnia się i organizuje
specjalne piony w opiece zdrowotnej, np. przeciwgruźliczy, chorób przenoszonych drogą
płciową (wenerycznych), chorób zawodowych (przemysłowa służba zdrowia), czy matki
i dziecka. Obejmują one lecznictwo otwarte i zamknięte, a w ich skład, na szczeblu wojewódzkim, wchodzi z reguły działalność metodyczno-organizacyjna zajmująca się epidemiologią, zapobieganiem i oświatą zdrowotną w zakresie danej dyscypliny medycznej
oraz działalnością nadzorczą nad terenowymi placówkami danego pionu.
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
W ramach ochrony zdrowia działają ponadto Instytuty Naukowo-Badawcze, które
oprócz świadczeń zdrowotnych prowadzą badania w określonych dziedzinach medycyny.
4.3.3. Podstawowa, środowiskowa opieka zdrowotna
Środowisko (ogólnie) – to zespół ludzi, połączony wspólnotą warunków życia. Środowisko biologiczne natomiast, to zespół czynników ekologicznych, abiotycznych (fizycznych) i biotycznych (znaczących dla życia i rozwoju), będący sumą warunków zewnętrznych, w których żyje pojedynczy organizm. Środowisko społeczne to ogół warunków
i czynników decydujących o kształtowaniu się osobowości człowieka, jego zachowań
i postaw.
Opieka zdrowotna (medyczna; świadczenia zdrowotne) – to zorganizowane działania personelu fachowego (o najwyższych kwalifikacjach medycznych) przy wykorzystaniu najnowocześniejszych urządzeń technicznych na rzecz utrzymania, umocnienia,
potęgowania, naprawy zdrowia oraz zapobiegania wszelkiej patologii określonej jednostki i grup społecznych, objętych tą opieką. Opieka podstawowa to opieka zdrowotna
działająca w ramach pierwszego kontaktu, prowadzona wszechstronnie i ciągle. Opieka
środowiskowa to podstawowa opieka medyczna sprawowana wśród osób pozostających
w podobnych (wspólnych) warunkach (rodziny, zamieszkania, pracy, szkoły).
Wiodącą rolę w podstawowej opiece zdrowotnej odgrywa lekarz. W przypadku zespołu
lekarzy, działających w tej opiece, najczęściej jeden z nich – pediatra – zajmuje się zdrowiem dzieci, a drugi – internista – zdrowiem dorosłych. W tym układzie poziom świadczonych usług jest wyższy niż w sytuacji, kiedy zarówno dorosłymi, jak i dziećmi zajmuje
się ten sam lekarz. Istotną rolą w opiece podstawowej odgrywają pielęgniarki i/lub położne
środowiskowe, zwłaszcza w zakresie rozpoznawania potrzeb zdrowotnych i społecznych,
ich realizacji, wypełniania funkcji pomocniczych, rehabilitacji i działalności oświatowej.
Wymogi stawiane współczesnej ochronie zdrowia to właściwa, wszechstronna, zespołowa, ciągła, ukierunkowana profilaktycznie działalność, której celem jest poprawa
stanu zdrowia określonej jednostki i osób stanowiących z nią wspólnotę środowiskową,
uwzględniając czynniki ekologiczne wspólnie działające na daną zbiorowość.
Głównymi zadaniami opieki środowiskowej są: [28]
n rozpoznawanie i określanie potrzeb zdrowotnych osób w danym środowisku,
n zapewnienie indywidualnych świadczeń zapobiegawczo-leczniczych, ambulatoryjnych, domowych, szpitalnych i innych,
n koordynowanie różnych działań prozdrowotnych w określonym środowisku.
Zasadniczymi metodami pracy są:
n kontrola warunków sanitarno-higienicznych, określanie szkodliwości środowiskowych,
wykrywanie ognisk zakażenia i ich likwidacja,
n prowadzenie działań oświatowo-zdrowotnych,
n przeprowadzenie badań profilaktycznych i szczepień ochronnych,
n wczesne wykrywanie chorób, profilaktycznie ukierunkowane leczenie, działania rehabilitacyjne,
n opieka medyczno-społeczna, stosowanie różnych form pomocy społecznej.
145
146
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
Podstawową opieką zdrowotną objęta jest ludność miejska i wiejska, a główną placówką opieki środowiskowej na wsi jest najczęściej Wiejski Ośrodek Zdrowia.
4.4. Opieka profilaktyczno-lecznicza nad dzieckiem [6, 19, 28, 44, 49]
4.4.1. Pediatryczna podstawowa opieka zdrowotna
Do podstawowych zadań otwartej pediatrycznej opieki zdrowotnej należy:
patronaż domowy położnej (w pierwszych 6 tygodniach życia), względnie pielęgniarki
środowiskowej, pediatrycznej,
n pierwsza lekarska wizyta patronażowa (profilaktyczna) w domu noworodka,
n lekarskie wizyty domowe u najmłodszych chorych dzieci,
n udzielanie świadczeń zdrowotnych (w Poradni D i D1) w stosunku do zdrowego i chorego dziecka oraz kontrola jego rozwoju,
n szczepienia ochronne,
n promocja zdrowia i propagowanie karmienia piersią,
n prowadzenie profilaktyki wybranej patologii okresu niemowlęcego: przeciw anemii,
krzywicy, zaburzeniom w odżywianiu, chorobom zakaźnym,
n prowadzenie czynnego poradnictwa na zasadach dyspanseryzacji.
Najważniejszym problemem w ukierunkowanej profilaktycznie medycynie wieku rozwojowego jest jak najwcześniejsze ustalenie rozpoznania stanu patologicznego i podjęcie
właściwego leczenia.
Aby uzyskać możliwość podjęcia takiego działania, w pediatrycznej opiece zdrowotnej obowiązuje system (działania), obejmujący:
1. Badania przesiewowe.
2. Bilans zdrowia.
3. Czynne poradnictwo na zasadach dyspanseryzacji.
System ten pozwala na:
1. Ustalenie potrzeb zdrowotnych każdego dziecka.
2. Podjęcie wczesnych działań profilaktyczno-leczniczych u tych dzieci, u których wykazano odchylenia od normy.
3. Uzyskanie informacji epidemiologicznych o różnych stanach patologicznych w po­
pulacji wieku rozwojowego.
4. Wczesne wykrywanie i leczenie stanów chorobowych, co jest podstawowym elementem ukierunkowanego profilaktycznego działania medycyny społecznej i wypróbowaną metodą wczesnej wykrywalności określonej patologii.
n
4.4.2. Badania przesiewowe
Polegają one na zastosowaniu odpowiednich testów, za pomocą których wykazuje się
(lub nie) określoną (badaną) cechę u danego osobnika. Wynik badania może być rzeczywiście dodatni lub rzeczywiście ujemny, względnie fałszywie dodatni lub fałszywie
ujemny. W tych ostatnich sytuacjach konieczne jest powtórzenie badania. W okresie no-
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
worodkowym stosuje się (przykładowo) następujące testy: ocenę stanu ogólnego dziecka
w skali Apgar, test na fenyloketonurię, hipotyreozę czy mukowiscydozę; badania w kierunku wykrycia dysplazji stawów biodrowych, ocenę stanu neurologicznego, pomiary
antropometryczne; w późniejszym okresie ocenę wzroku, słuchu, jeszcze później ocenę
wieku zębowego, mowy, postawy ciała, wieku płciowego, pomiar ciśnienia krwi.
Zadaniem testów przesiewowych jest dokonanie selekcji pozwalającej na dalsze postępowanie diagnostyczne dotyczące badanego. Potwierdzenie u podejrzanego osobnika
(dodatni test przesiewowy) danej patologii włącza go do odpowiedniej grupy dyspanseryjnej i skutkuje objęciem go czynnym poradnictwem i aktywnie ukierunkowaną działalnością profilaktyczno-leczniczą.
4.4.3. Poradnictwo czynne
Jest to metoda pediatrycznej opieki zdrowotnej, polegająca na aktywnym oddziaływaniu na prawidłowy rozwój dziecka i zapobieganiu patologicznym odchyleniom.
Głównymi problemami są tu:
n stosowanie prawidłowych metod karmienia – promocja karmienia piersią,
n stosowanie właściwych metod pielęgnacyjnych,
n terminowe przeprowadzanie szczepień ochronnych zgodnie z kalendarzem szczepień,
n objęcie pełną opieką profilaktyczno-leczniczą wybranych grup dzieci obarczonych
najczęstszymi i najcięższymi patologiami, wymagających szczególnej opieki. Szacuje
się, iż dzieci te stanowią 15-20% populacji wieku rozwojowego.
4.4.4. Badania bilansowe
Obejmują one noworodki, dzieci i młodzież w wieku: 0, 2, 4, 6, 10, 14 i 18 lat.
W indywidualnym bilansie zdrowia i rozwoju uwzględnia się:
n wywiad lekarski dotyczący zdrowia badanego, jego rodziny i szeroko pojętego środowiska,
n analizę dokumentacji medycznej,
n wyniki testów przesiewowych,
n ocenę przeprowadzonych badań (klinicznego, fizykalnego, pomocniczych i specjalistycznych).
Podsumowaniem badania jest wniosek bilansowy, który obejmuje:
n ocenę rozwoju psychofizycznego,
n stwierdzaną patologię: wady, zaburzenia, choroby,
n kwalifikację do określonej grupy dyspanseryjnej,
n zalecenia i formy opieki, orzecznictwo na rzecz badanego, opieki zdrowotnej, szkoły,
sportu, wychowania fizycznego i in.
Wyniki badania bilansowego powinny być odnotowane we właściwej dokumentacji
medycznej. Wykazana u danego dziecka patologia kwalifikuje je do określonej grupy
dyspanseryjnej.
147
148
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
4.4.5. Grupy dyspanseryjne
W populacji wieku rozwojowego obowiązują następujące grupy dyspanseryjne:
zagrożenie okołoporodowe,
n wady wrodzone,
n przewlekłe zaburzenia odżywiania i stany niedoborowe,
n zaburzenia w rozwoju fizycznym i psychicznym,
n zaburzenia wzroku,
n patologia otolaryngologiczna,
n przewlekłe schorzenia układu oddechowego,
n choroby układu krążenia, choroba reumatyczna i tkanki łącznej,
n choroby układu moczowego,
n patologia narządu ruchu,
n pozostałe przewlekłe patologie wymagające czynnej opieki.
O połączeniu wymienionych klas chorób w grupy dyspanseryjne zadecydowała przede
wszystkim częstość ich występowania, przekraczająca 1% ogółu populacji, i wielkość
biologiczno-społecznych konsekwencji istniejącej patologii.
Zaliczenie badanego dziecka do określonej grupy opiera się na odpowiednich kryteriach. Przykładowo w 1 grupie dyspanseryjnej – ryzyka okołoporodowego – wyróżnia
się kryteria ze strony matki i ze strony dziecka. Pierwsze z nich obejmują m.in.: poród
przedwczesny, łożysko przodujące, zatrucie ciążowe, a drugie – niską punktację w skali
Apgar, małą masę ciała, niski wiek płodowy, zaburzenia oddychania, drgawki, schorzenia
hematologiczne, ciężkie zakażenia i in.
W stosunku do dzieci zakwalifikowanych do odpowiedniej grupy dyspanseryjnej stosuje się poradnictwo czynne.
W czynnej opiece wyróżnia się trzy stadia:
n proces rozpoznawania,
n proces zaprogramowania i realizacji działań profilaktyczno-leczniczo-rehabilitacyjnych,
n proces utrwalania uzyskanych efektów.
Aby prawidłowo wykonać wszystkie zadania profilaktyczno-lecznicze w stosunku do
osobnika znajdującego się w fazie rozwoju, muszą być one przeprowadzone fachowo
i muszą opierać się na stale aktualizowanej wiedzy medycznej.
Organizacja opieki medycznej nad zdrowym i chorym noworodkiem, niemowlęciem,
dziećmi i młodzieżą przechodziła różne fazy i przybierała rozmaite formy organizacyjne
[19].
Obecnie opiekę tę sprawują zarówno w mieście, jak i na wsi, różne struktury organizacyjne: lekarz rejonowy, domowy, rodzinny, medycyny ogólnej, wiejskiej, pediatra
wykonujący zadania podstawowej opieki zdrowotnej.
Najbardziej kompetentny, gwarantujący właściwy poziom opieki, wypróbowany
i sprawdzony w działalności profilaktyczno-leczniczej nad dzieckiem jest pediatra. Jest
to najwłaściwsza osoba do sprawowania opieki nad populacją wieku rozwojowego.
n
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
4.4.6. Podstawowe zadania pediatrycznej specjalistycznej opieki zdrowotnej
Dotyczą one:
udzielania wysoko specjalistycznych świadczeń profilaktyczno-leczniczych i rehabilitacyjnych w otwartej i zamkniętej opiece zdrowotnej,
n współdziałania w opiece zdrowotnej zamkniętego i otwartego lecznictwa pediatrycznego,
n działalności przeciwepidemicznej, naukowo-badawczej, metodyczno-organizacyjnej
oraz w zakresie oświaty zdrowotnej.
Do neonatalnej opieki zdrowotnej należy realizacja zadań wynikających ze stopnia
sprawowanej opieki, zawartych w programie Poprawy Opieki Perinatalnej (33). W ośrodkach II poziomu (wojewódzkich) do zadań opieki neonatologicznej należą:
n świadczenia wysoko specjalistycznej opieki profilaktyczno-leczniczej i rehabilitacyjnej,
n opieka specjalistyczna Poradni Patologii Noworodka,
n transport noworodków karetką „N” „na siebie”, tzn. usytuowany na II lub III poziomie transport „N” przywozi do siebie noworodka z niższego poziomu, np. ze szpitala
powiatowego do wojewódzkiego.
n
4.4.7. Struktury organizacyjne opieki zdrowotnej nad dzieckiem
Do czasu wprowadzenia reformy ochrony zdrowia istniały w Polsce jednolite struktury organizacyjne opieki zdrowotnej nad dzieckiem. W zakresie lecznictwa otwartego
opiekę podstawową nad zdrowymi dziećmi sprawowały Poradnie D, nad dziećmi chorymi także Poradnie D, a opiekę specjalistyczną – Specjalistyczne Zespoły Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem (w województwie). W ich skład wchodziły: oddziały
szpitalne, przychodnie czy poradnie specjalistyczne (np. kardiologiczna czy endokrynologiczna) oraz działy metodyczno-organizacyjne.
W zakresie lecznictwa zamkniętego na terenie powiatów działają Oddziały Dziecięce
Szpitali Powiatowych i Rejonowych, a na szczeblu wojewódzkim – w Wojewódzkich
Szpitalach Ogólnych – Oddziały Dziecięce, Niemowlęce i inne. W Specjalistycznych
Szpitalach Dziecięcych działają Oddziały Dziecięce różnych specjalności pediatrycznych, a w specjalistycznych Szpitalach Ginekologiczno-Położniczych – Oddziały Neonatologiczne.
Zgodnie z Programem Poprawy Opieki Perinatalnej opiekę neonatologiczną sprawują:
n w powiecie: Oddziały Noworodkowe Szpitali Powiatowych i Rejonowych (I stopień
opieki),
n w województwie: Oddziały Neonatologiczne lub Oddziały Fizjologii, Patologii i Intensywnej Opieki Noworodkowej w Szpitalach Wojewódzkich lub Specjalistycznych
Szpitalach Matki i Dziecka (II stopień opieki),
n Kliniki Neonatologiczne Akademii Medycznych i Uniwersytetów Medycznych sprawują opiekę wysokospecjalistyczną (III stopień opieki).
149
150
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
4.5. Polityka zdrowia publicznego
Zdrowe społeczeństwo stanowi dobro publiczne i jest najważniejszym bogactwem
narodowym. Obowiązkiem państwa, samorządów i organizacji pozarządowych jest osiągnięcie określonych standardów zdrowotnych. Polityka zdrowia publicznego służy realizacji tego celu. Zdrowie publiczne to dbałość o zachowanie i umacnianie zdrowia,
osiągnięcie polityki zdrowotnej państwa i strategii wyznaczonej w Narodowym Programie Zdrowia [29]. W zakresie wytyczonych zadań opieka nad matką i dzieckiem oraz
nad młodzieżą zajmuje w nim czołowe miejsce. Aktualnie ważnym problemem stają się
prawne uregulowania zagadnień zdrowia publicznego, w tym przyjęcie ustawy o systemie zdrowia publicznego [48]. Ustawa powinna zawierać: istotę systemu, cele oraz jego
zakres. Występuje tu więc typowe sprzężenie zwrotne. W środowisku społecznym istotne
jest kształtowanie kultury prozdrowotnej. Działanie to powinno polegać na kształtowaniu
nawyków i umiejętności higienicznych oraz na wytwarzaniu właściwych postaw wobec
zagadnień ochrony zdrowia jednostki i społeczeństwa. Decydującym ogniwem zachowań
prozdrowotnych jest rodzina [35]. Wielu ekologów, lekarzy i innych specjalistów uważa,
że zagrożenie zdrowia i życia społeczeństwa, a zwłaszcza dzieci i młodzieży, jest obecnie
wyjątkowo duże i należy zrobić wszystko, aby zatrzymać narastający wzrost zachorowalności i umieralności na schorzenia związane z gwałtownym rozwojem naszej cywilizacji.
Mimo olbrzymich postępów w zakresie farmakoterapii, wprowadzenia nowych technik
operacyjnych, intensywnej terapii czy też odżywiania pozajelitowego nie udaje się poprawić stanu zdrowia społeczeństwa, gdyż obserwowany wzrost częstości zachorowań
przewyższa poprawę wskaźników wyleczeń.
Wydaje się, że jednym z głównych sposobów poprawy tego bilansu jest promocja
zdrowia i profilaktyka.
4.5.1. Promocja zdrowia i profilaktyka
Według WHO „społeczeństwa muszą sobie uświadomić fakt, iż możnaby zapobiec
większości poważnych problemów zdrowotnych, dokonując zmian ludzkich zachowań”.
Myśl ta, zawarta w tzw. Karcie Ottawskiej, stanowi podstawę działań dotyczących promocji zdrowia.
W 1986 r. na I Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia w Kanadzie powstała tzw. Karta Ottawska – dokument programowy promocji zdrowia, szeroko akceptowany i wcielany w życie przez różne państwa na całym świecie. W 1989 r. w Adelaidzie
w Australii odbyła się II Międzynarodowa Konferencja Promocji Zdrowia poświęcona
przede wszystkim równości w zdrowiu i dostępności świadczeń zdrowotnych oraz potrzebie stworzenia rzeczywistej odpowiedzialności rządu za zdrowie obywateli obok
równoległej odpowiedzialności osobistej za utrzymanie własnego zdrowia oraz zdrowia
swoich dzieci. Na tej konferencji ustalono, iż podstawowym prawem człowieka powinno
być prawo do utrzymania zdrowia i przyjęto apel do rządów o podjęcie działań integrujących politykę zdrowotną z praktyką gospodarczą i społeczną; stwierdzono również,
że istotą polityki zdrowia publicznego jest zrozumienie współzależności między zdro-
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
wiem i środowiskiem naturalnym, sytuacją ekonomiczną i wyborem osobistym, a także
strategią prewencyjną, edukacją zdrowotną i zaangażowaniem społeczeństwa. W 1997 r.
odbyła sie pod egidą WHO czwarta międzynarodowa konferencja poświęcona promocji
zdrowia. Przyjęta tzw. Jakarta Declaration zawierała ocenę dotychczasowych działań oraz
zamierzeń pogłębienia i rozszerzenia ruchu promocyjnego zdrowia.
W 1990 r. przyjęto w Polsce Narodowy Program Zdrowia [29], w którym określono
założenia polityki zdrowotnej państwa. Jej podstawą jest zasada, iż każdy obywatel odpowiada za stan swojego zdrowia, a państwo stwarza warunki kształtowania i zachowania zdrowia. Promocja zdrowia jest strategią umożliwiającą ludziom świadomy wybór
zachowań prozdrowotnych, przez co mogą oni pozytywnie wpływać na stan swojego
zdrowia, zapobiegając ujemnym następstwom działających na ich organizm czynników
szkodliwych. Promocja ta obejmuje różne metody i formy oddziałujące na siebie (oświatowe, informacyjne, prawne i in.).
Program „Zdrowie dla wszystkich w roku 2000” [6] preferował proces kompleksowego uczenia się, ciągłego kształcenia zdrowotnego od najmłodszych lat, w szkole, miejscu
pracy, na drodze służba zdrowia–rodzina [5]. WHO w powyższym programie stwierdziło, że poprawa zdrowia umożliwia aktywizację życia nie tylko pod względem fizycznym, ale również społecznym i ekonomicznym. Nauczanie o czynnikach warunkujących
zdrowie oraz o istniejących możliwościach profilaktyczno-leczniczych na obecnym poziomie rozwoju nauk medycznych i społecznych powoduje uzyskanie w społeczeństwie
wysokiego poziomu kultury zdrowotnej i właściwego stylu życia sprzyjającego zdrowiu
– co jest celem promocji zdrowia. Kształceniu zdrowotnemu powinno towarzyszyć wychowanie zdrowotne odnoszące się do całej rodziny. Zdrowie, jako wartość nadrzędna,
zależy głównie od odpowiedzialności rodziny za jego zachowanie. Wychowanie prozdrowotne powinno być powszechne, ciągłe i oparte na współczesnej wiedzy uwzględniającej
aspekty psychospołeczne. Powinno ono obejmować całą populację wieku rozwojowego
i powinno być ściśle związane z promocją zdrowia i działalnością opieki zdrowotnej
ukierunkowanej na profilaktykę.
Spośród wielu definicji pojęcia profilaktyki, najpełniejszą podaje największy higienista Polski – Marcin Kasprzak. Zdaniem autora „profilaktyką nazywamy wszystkie te
czynności, które mają nie dopuścić do choroby (stanu patologicznego), przebieg jej uczynić jak najłagodniejszym i najkrótszym, a wynik leczenia najpomyślniejszym, uwzględniającym sprawność indywidualną i przydatność społeczną chorego po powrocie do zdrowia” [15].
W tak pojętej działalności mieszczą się wszystkie zasadnicze elementy problemu
obejmującego człowieka w zdrowiu, w chorobie czy w okresie rekonwalescencji w powiązaniu z otaczającym środowiskiem. Uwzględniając aktualny stan (proces) zdrowia,
poczynając od pełnego zdrowia, przez zagrożenie ustroju, proces chorobowy, zejście
choroby, stosownie do poszczególnych faz opieki zdrowotnej, Bogdan Kleczkowski [17]
wyodrębnia trzy pojęcia profilaktyki:
n profilaktykę pierwszej fazy – obejmującą profilaktykę nieswoistą (umacnianie i potęgowanie zdrowia), oraz profilaktykę swoistą, zmierzającą do zapobiegania określonym
zagrożeniom,
151
152
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
n
profilaktykę drugiej fazy – zapobieganie rozwojowi choroby przez możliwie wczesne
jej rozpoznanie oraz wczesne i skuteczne leczenie,
n profilaktykę trzeciej fazy – rehabilitację, resocjalizację chorych, zmierzającą do zapobiegania utrwalaniu się niepomyślnych efektów choroby.
Wszystkie wymienione funkcje profilaktyki stanowią zasadnicze elementy opieki
zdrowotnej. Profilaktyka pierwszej fazy dotyczy ludzi zdrowych, przede wszystkim dzieci i młodzieży w okresie ich dynamicznego rozwoju fizycznego i psychicznego. Obejmuje ona działania higieniczne i przeciwepidemiczne, a jej celem jest także kształtowanie
środowiska naturalnego, przyrodniczego i społecznego, aby sprzyjało ono najpomyślniejszemu rozwojowi człowieka, a eliminowało narażenia na czynniki patogenne. Sprzyjają
temu właściwe warunki życia, prawidłowe odżywianie, bezpieczne i higieniczne warunki
nauki, pracy, odpoczynku, kultury fizycznej i psychicznej, prawidłowe stosunki międzyludzkie oraz swoiście ukierunkowane zapobieganie chorobom (szczepienia ochronne, likwidacja źródeł infekcji).
Profilaktyka drugiej fazy następuje w sytuacji wystąpienia procesu patologicznego u danego człowieka, a jej celem jest zapobieganie przejściu procesu chorobowego
w postać przewlekłą. Wczesne rozpoznanie i właściwa terapia decydują o skuteczności
tej fazy profilaktyki. Osiągnięcie założonego celu w tej fazie działania zależy od poziomu fachowej kadry medycznej, oświaty zdrowotnej oraz organizacji opieki zdrowotnej
(wczesna zgłaszalność, współdziałanie w leczeniu, czynne poradnictwo).
Profilaktyka trzeciej fazy dotyczy osób z rozwiniętą chorobą, ograniczającą pewne
funkcje ustroju, lub z trwałym inwalidztwem. Celem działań w tym okresie jest zapobieganie utrwaleniu się niepomyślnych skutków choroby czy odtworzenie utraconej
sprawności organizmu oraz ewentualne zastosowanie środków zastępczych (np. protezowanie).
Oprócz usprawnienia fizycznego i psychicznego elementem składowym trzeciej fazy
profilaktyki są również: reedukacja i resocjalizacja.
Rozpatrując promocję zdrowia i profilaktykę z punktu widzenia celów opieki zdrowotnej, działalność ta ma przyczynić się do:
n wzrostu potrzeb zdrowotnych (wyrażonych zgłaszalnością),
n czynnego udziału zainteresowanych w określaniu potrzeb rzeczywistych,
n świadomego współrealizowania potrzeb zdrowotnych zarówno wyrażonych, jak i rzeczywistych.
4.5.2. Narodowy Program Zdrowia [29]
Strategiczne i zdrowotne cele Narodowego Programu Zdrowia potwierdzają, że stan
zdrowia zarówno jednostki, jak i zbiorowości ludzkich, jest zależny od czterech zasadniczych grup czynników:
n stylu życia,
n stanu środowiska (środowisko naturalne, warunki i poziom życia),
n cech genetycznych,
n odpowiedniej do potrzeb opieki zdrowotnej.
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
W realizacji Narodowego Programu Zdrowia najistotniejsze są:
n poprawa stanu świadomości i kultury zdrowotnej oraz orientacji prozdrowotnej,
n zmniejszenie narażenia ludzi na szkodliwe czynniki chemiczne, fizyczne, biologiczne
i społeczne,
n zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli.
W Narodowym Programie Zdrowia jako cele operacyjne wyznaczono m.in. elementy
ważne z punktu widzenia medycyny wieku rozwojowego:
n wdrażanie do rutynowego postępowania metod wczesnej diagnostyki i badań przesiewowych kobiet, zwłaszcza w okresie ciąży – opieka profilaktyczno-lecznicza,
n zapobieganie występowaniu oraz skutkom wcześniactwa i małej urodzeniowej masy
ciała.
4.5.3. Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce
Wprowadzenie Programu Poprawy Opieki Perinatalnej poprzedzone było wieloma analizami, raportami, konferencjami oraz częściowymi programami [2, 3, 30,
35, 49]. W ramach realizacji celu wyznaczonego w Narodowym Programie Zdrowia
w 1995 roku Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej wprowadziło „Program Poprawy
Opieki Perinatalnej w Polsce” [33]. Program uznano za standardowy i obowiązujący od
1998 r. w całym kraju. Obejmuje on organizację sieci trójpoziomowej opieki okołoporodowej w skali regionalnej. Wdrażając system określono kompetencje ośrodków opieki
nad matką i dzieckiem w regionie na trzech poziomach:
n podstawowym,
n specjalistycznym,
n wysoko specjalistycznym.
Wymienione poziomy odpowiadają zgodnie z klasycznymi zasadami oddziałom położniczo-noworodkowym, dzielącym się na 3 grupy. Pierwsza z nich to oddziały sprawujące opiekę na poziomie pierwszym – nad prawidłowa ciążą i zdrowym noworodkiem
(najczęściej szpitale rejonowe i powiatowe), kolejna – oddziały drugiego poziomu, opiekujące się ciężarnymi z patologią ciąży o średnim stopniu zagrożenia i noworodkiem
w średnio ciężkim stanie (szpitale wojewódzkie), a trzecia – to oddziały trzeciego poziomu, zajmujące się najcięższą patologią ciąży (porodu) i noworodka (kliniki akademii
medycznych i uniwersytetów medycznych, instytuty naukowo-badawcze).
W ramach programu uruchomiono specjalistyczny transport noworodków, oprócz
transportu in utero. Realizacja programu ma doprowadzić do obniżenia wskaźnika wcześniactwa i małej urodzeniowej masy ciała, ponadto ma przyczynić się do monitorowania
jakości opieki perinatalnej. Podstawą funkcjonowania programu jest współpraca jednostek o zróżnicowanych (trzech) poziomach kompetencji. Zmiany dokonane w podziale
administracyjnym kraju oraz wprowadzona reforma ochrony zdrowia w 1999 r. spowodowały modyfikację modelu funkcjonowania ośrodków opieki perinatalnej, w tym oddziałów neonatologicznych. Raport programu europejskiego Europet (1999 r.) oraz Biuro
Europejskie WHO rekomendują trójstopniowy system opieki perinatalnej jako optymalny
w opiece nad matką i dzieckiem. Regionalizacja opieki perinatalnej w krajach, które ją
wprowadziły, zmniejszyła istotnie umieralność matek związaną z ciążą, porodem i po-
153
154
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
łogiem oraz umieralność okołoporodową, noworodków i niemowląt. Przykładem może
służyć Finlandia czy Grecja [10, 20].
4.5.4. Główne kierunki reformy opieki zdrowotnej
Od 1999 r. przeprowadzana jest w naszym kraju reforma ochrony zdrowia. Główne
kierunki reformy opieki zdrowotnej obejmują:
n poprawę stanu zdrowia społeczeństwa,
n zapewnienie powszechnej dostępności do świadczeń zdrowotnych z dbałością o wysoką jakość udzielanych usług,
n zwiększenie wydajności systemu opieki zdrowotnej,
n zapewnienie stabilności źródeł zasilania finansowego i kontroli nad wydatkami. Niestety
do dziś reforma nie przyniósła spodziewanych efektów.
4.5.5. Niekorzystne zjawiska występujące w pediatrycznej opiece zdrowotnej
po wprowadzeniu reformy ochrony zdrowia
W wyniku przeprowadzonej w 1999 r. reformy opieki zdrowotnej nastąpiły zmiany
w jednolitej dotąd organizacji pediatrycznej opieki zdrowotnej.
Spadek przyrostu naturalnego, niepełne wykorzystanie łóżek szpitalnych, zmiany
w finansowaniu i wzrost kosztów opieki zdrowotnej niekorzystnie wpłynęły na pediatryczną służbę zdrowia, zarówno w jej strukturach organizacyjnych, jak i w działalności. Sprawowaną dotąd przez pediatrów opiekę podstawową w dużym odsetku przypadków przejęli lekarze ogólni, co zmieniło w istotny sposób charakter tej opieki (ze
specjalistycznej na ogólną), obniżając przy tym jakość świadczonych usług. W wyniku
dokonanych zmian restrukturyzacyjnych likwidowano Specjalistyczne Zespoły Opieki
Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem wraz z ich działami metodyczno-organizacyjnymi,
co ograniczyło działalność specjalistycznej przychodni czy poradni oraz zlikwidowało
merytoryczny i metodyczno-organizacyjny nadzór nad sprawowaną pediatryczną opieką zdrowotną czy pionem neonatologicznym; podobnie jak dokonane wcześniej zmiany
przepisów odnoszące się do zadań specjalistów krajowych i wojewódzkich w określonych dziedzinach medycyny – całkowicie wyeliminowało to kontrolę fachową i ocenę
poziomu działalności opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem.
W wyniku zmian restrukturyzacyjnych ograniczono szkolną służbę zdrowia do działalności higienicznej, co praktycznie pozbawiło szkoły opieki lekarskiej. W poszczególnych szpitalach zmniejszono liczbę łóżek pediatrycznych i neonatologicznych, ograniczono powierzchnię oddziałów, połączono niektóre oddziały, np. pediatryczny z neonatologicznym czy położniczy z noworodkowym, zmieniając przy tym całkowicie dotychczasowe struktury organizacyjne. Kierownictwo połączonych oddziałów powierzano z reguły
dotychczasowym ordynatorom oddziałów położniczego i pediatrycznego, a więc osobom
niekompetentnym w zakresie neonatologii.
W oddziałach patologii noworodka wprowadzono limity przyjęć, ograniczając dostępność do specjalistycznej opieki chorym z zagrożeniem życia, wymagającym poszerzonej
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
diagnostyki i intensywnej terapii z zastosowaniem specjalistycznej aparatury. Powodowało to możliwość wystąpienia zagrożeń epidemiologicznych w oddziale terenowym,
konieczność transportowania ciężko chorych noworodków do odległych ośrodków poza
województwo, względnie niekompetentne postępowanie z chorym noworodkiem w miejscowym oddziale dziecięcym (brak doświadczenia).
W ramach działań restrukturyzacyjnych zlikwidowano niektóre kliniki neonatologiczne, zamieniając je na oddziały noworodkowe klinik ginekologoczno-położniczych.
W ukazujących się ogłoszeniach prasowych o konkursach na stanowiska ordynatorów
oddziałów położniczo-ginekologicznych w wielu przypadkach uzyskuje się informacje, że w skład oddziału położniczego wchodzi pododdział noworodków. Wskazuje to
na utrzymującą się tendencję likwidacji samodzielnych oddziałów noworodkowych i na
brak reakcji ze strony Ministerstwa Zdrowia na to bardzo negatywne zjawisko, co – jak
się wydaje – wypływa z chęci przekazania spraw związanych z ochroną zdrowia z poziomu centralnego na samorządowy.
W ostatnim okresie działalność usługowa klinik pediatrycznych i innych szpitali napotyka na istotne trudności wynikające z niedostatku środków płatniczych (na skutek
zadłużenia) i niewłaściwego zarządzania.
Podsumowując – w wyniku dokonujących się zmian w ochronie zdrowia w niektórych ośrodkach, zwłaszcza w dużych miastach, w latach 1999-2009 wystąpiły znaczne
trudności w uzyskaniu przez ciężarne możliwości rodzenia w porodówce swojego szpitala. Niednokrotnie na własną rękę kobieta musi szukać wolnego miejsca w szpitalach
w najbliższym powiecie. Jeszcze większe trudności występują w przekazywaniu noworodków z zagrożeniem zdrowia i życia z ośrodków I stopnia opieki do ośrodków II i III
stopnia, co wiąże się z zahamowaniem realizacji Programu Poprawy Opieki Perinatalnej.
W wyniku zahamowania dostępu do specjalizacji, emigracji zarobkowej, starzenia się
kadr specjalistów, ale również dokonujących się zmian organizacyjnych, wystąpił też
znaczny niedobór neonatologów.
Wszystkie te elementy doprowadziły do istotnego obniżenia się poziomu świadczonych usług. W otwartym lecznictwie podstawowym przejęcie w dużym stopniu opieki pediatryczno-leczniczej przez lekarza pierwszego kontaktu od pediatry ograniczyło
znacznie zakres tej opieki. Zmiana roli i zakresu zadań specjalistów wojewódzkich w zakresie neonatologii i położnictwa praktycznie spowodowała brak jakościowego nadzoru
nad działalnością pionu matki i dziecka i jego organizacji.
Zahamowanie obserwowanych niekorzystnych tendencji w opiece zdrowotnej nad
dzieckiem wymaga pilnych działań naprawczych, ważnych społecznie, i uznanie tej opieki za priorytetową w całokształcie ochrony zdrowia w Polsce.
4.6. Ocena stanu zdrowia populacji wieku rozwojowego
[2, 6, 7, 41-44, 47]
Ocena stanu zdrowia może dotyczyć określonego dziecka lub danej zbiorowości. Indywidualna ocena dziecka dokonuje się przez zebranie szczegółowego wywiadu, badanie
155
156
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
antropometryczne, psychofizyczne, kliniczne (fizykalne oraz wykonanie określonych
badań pomocniczych), pozwalające na dokonanie bilansu zdrowia. Ocenę stanu zdrowia
populacji dziecięcej przeprowadza się, posługując wskaźnikami zdrowia, obejmującymi
mierniki pozytywne i negatywne (patrz również rozdział 2).
1. Przez zachorowalność rozumie się liczbę zachorowań na określoną jednostkę chorobową czy grupę chorób (występowanie określonej patologii) w określonym czasie na 100,
1000 lub 10 000 osobników. Termin ten obejmuje to nowe zachorowania w danym czasie.
W pediatrii najczęściej o zachorowalności wnioskuje się na podstawie zgłaszalności do
lekarza czy określonej placówki opieki zdrowotnej, otwartej lub zamkniętej. Struktura
zachorowalności jest różna w zależności od wieku dzieci. W okresie noworodkowym
dominują schorzenia okołoporodowe, a u niemowląt – choroby układu oddechowego. Znajomość zasięgu występowania określonej choroby czy stanu patologicznego jest podstawą
do oceny zagrożenia i stosowania właściwego postępowania profilaktyczno-leczniczego.
2. Przez chorobowość rozumie się (w odróżnieniu od zachorowalności) zarówno
nowe, jak i zarejstrowane wcześniej przypadki chorobowe (stany patologiczne), występujące w określonym czasie na 100, 1000 czy 10 000 badanych osobników.
Chorobowość i umieralność dziecięca związane są przede wszystkim z określonym
wiekiem populacji. W odniesieniu do noworodków to przede wszystkim następstwo
patologi okresu perinatalnego i wad rozwojowych. W okresie niemowlęcym przeważają
schorzenia układu oddechowego, przede wszystkim zakażenia tego układu, ponadto występuje patologia będąca następstwem bardzo małej urodzeniowej masy ciała i skrajnej
niedojrzałości oraz stosowanej w okresie noworodkowym intensywnej terapii. W dalszych okresach życia zaczynają występować coraz częściej urazy, wypadki i zatrucia.
3. Umieralność wyrażona jest liczbą zgonów w danym okresie na 1000 osób (zarówno zdrowych, jak i chorych) w tym samym przedziale czasowym.
4. Śmiertelność wyrażona jest stosunkiem liczby zgonów z powodu określonej choroby (stanu patologicznego) do liczby chorych na tę samą chorobę (stan patologiczny)
w danym przedziale czasu i jest wyrażona w procentach lub promilach.
4.6.1. Syntetyczne mierniki zdrowia
4.6.1.1. Pozytywne wskaźniki oceny zdrowia [38]
Czułym wskaźnikiem zdrowia jest miernik rozwoju fizycznego dziecka, który ma zastosowanie diagnostyczne i prognostyczne. Do oceny rozwoju fizycznego populacji wieku rozwojowego używa się takich cech, jak: długość i masa ciała, obwód głowy i klatki
piersiowej, czas wyrzynania się zębów, stan tkanki podskórnej czy układu kostnego. Do
badań porównawczych rozwoju fizycznego różnych grup dzieci stosuje się syntetyczny
miernik rozwoju. Na podstawie wymienionych cech, opracowanych ankietowo, materiał
badany dzieli się na trzy kategorie. Wartościom przyjętym za normę podporządkowuje
się liczbę 1, wartościom mieszczącym się poniżej normy – liczbę 2, a powyżej normy
– 3. Uzyskane dla każdego dziecka liczby sumuje się i dzieli przez liczbę pytań zawartych w ankiecie. Zakres wartości miernika wynika z jego konstrukcji. Gdy wszystkie odpowiedzi znajdują się w granicach normy (wartości prawidłowych), miernik jest równy
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
jedności. Odchylenie wartości badanych cech od normy powoduje wzrost wartości miernika. Im bardziej wartość miernika przybliża się do jedności, tym ocena jest wyższa.
4.6.1.2. Negatywne wskaźniki oceny zdrowia
Najistotniejszym negatywnym wskaźnikiem oceny zdrowia – charakteryzującym
zarówno stan zdrowia społeczeństwa oraz system organizacji i funkcjonowania opieki
zdrowotnej, sytuacji społeczno-ekonomicznej, jak też poziom cywilizacyjny danego kraju
– jest wskaźnik umieralności okołoporodowej niemowląt, odnoszący się do umieralności płodów, noworodków i niemowląt.
1. Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków. Umieralność okołoporodowa określona jest sumą martwo urodzonych płodów i zmarłych w pierwszym tygodniu
życia noworodków o masie urodzeniowej ciała 500 g i wyższej, w określonym przedziale czasu na 1000 żywo i martwo urodzonych dzieci (zgodnie z kartą WHO – 1977 r.).
Na współczynniki umieralności okołoporodowej, według obecnych poglądów, składają się: późne zgony płodów (po 28 tygodniu ciąży) oraz wczesne zgony noworodków
– w pierwszych 7 dniach życia.
W umieralności okołoporodowej wyróżnia się umieralność przed-, śród- i poporodową. O umieralności przedporodowej mówimy, gdy śmierć płodu nastąpiła przed
rozpoczęciem czynności porodowej, a o umieralności śródporodowej, gdy do śmierci
płodu doszło w czasie czynności porodowej. Umieralność przed- i śródporodowa dotyczy płodów, zaś umieralność poporodowa odnosi się do żywo urodzonych i zmarłych noworodków w pierwszym tygodniu życia. Cecha ta w Polsce wykazuje tendencje
spadkowe. W 1963 r. umieralność okołoporodowa ogółem wyniosła w Polsce – 33,9‰,
przed- i śródporodowa – 16,4‰, a poporodowa – 17,5‰; w 1973 r. dane te wynosiły odpowiednio – 21,8‰; 8,7 i 13,1‰, a w 1998 r. – 10,4; 6,1 i 4,3‰. Umieralność okołoporodowa na Dolnym Śląsku wyniosła w 1998 r. – ogółem 10,4, przed- i śródporodowa
– 6,4‰, a poporodowa – 4,0‰, a w 1999 r. odpowiednio: 11,9, 7,3 i 9,6‰. (Uwaga: bez
noworodków o m.c. do 1000 g i kategorii niezdolnych do życia). Wzrost umieralności
okołoporodowej na Dolnym Śląsku wydaje się wynikiem pogarszającej się sytuacji społeczno-ekonomicznej oraz niedostatecznej ochrony zdrowia (brak preferencji w opiece
nad matką i dzieckiem).
Współczynniki umieralności okołoporodowej różnią się w zależności od masy ciała
(płodu czy noworodka) oraz od poziomu opieki okołoporodowej; ponadto występują
różnice terytorialne (województwo, powiat, miasto, wieś i in.).
Według danych 22 Międzynarodowego Kongresu Pediatrycznego (Amsterdam
1998 r.) umieralność okołoporodowa noworodków wyniosła w 1995 r. w Afryce
75‰, w Europie – 13‰, a w Ameryce Pn. – 9‰. W Europie przykładowo: w Danii w 1997 r. współczynnik umieralności okołoporodowej płodów i noworodków wyniósł – 11,8‰, a we Francji w 1994 r. – 7,0‰. W Polsce umieralność okołoporodowa
w 2004 r. wynosiła 8,4‰ [42].
2. Umieralność noworodków. Umieralność noworodków stanowi około 70% całej
umieralności niemowląt. Wyrażona jest ona liczbą zmarłych noworodków spośród żywo
urodzonych dzieci o masie ciała poniżej 3500 g na 1000 żywo urodzonych dzieci w okre-
157
158
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
ślonym czasie. W umieralności noworodków wyróżnia się wczesną (do 7 dnia życia)
i późną umieralność noworodków (od 7 do 28 dnia życia). Najwyższa umieralność noworodków występuje w pierwszym dniu życia. W ostatnich latach, w wyniku realizacji
Rządowego Programu Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce, nastąpiło wyraźne obniżenie
liczby zgonów. W umieralności noworodkowej dominują zgony dzieci o małej masie ciała
i niskim wieku płodowym. Masa ciała noworodków poniżej 2500 g zwiększa możliwość
zgonu 40-krotnie, a masa ciała <1500 g – 200-krotnie. Największą umieralność obserwuje się u wcześniaków ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała (<1000 g), a zwłaszcza
o urodzeniowej masie ciała do 750 g. W 1998 r. w województwie dolnośląskim umieralność w tej grupie (<1000 g) wyniosła 38,5‰. Należy podkreślić duży udział zmarłych
wcześniaków i noworodków z zespołem hipotrofii w późnej umieralności niemowląt.
W 1998 r. umieralność noworodków w Polsce wynosiła 8,9 na 1000 żywo urodzonych, podczas gdy w Danii – 5,4, a we Francji 3,3. Według raportu WHO z 2005 r.
śmiertelność noworodków na 1000 żywo urodzonych w 2000 r. w Polsce wynosiła 6,
podczas gdy w Czechach i Szwecji – 2, we Francji, Niemczech i Hiszpanii – 3. Wyższy
od Polski wskaźnik umieralności noworodków mają Rosja i Rumunia – 9 [38].
Zasadniczymi przyczynami zgonów noworodków są (w kolejności częstości występowania):
n niedotlenienie,
n wady rozwojowe wrodzone,
n zakażenia,
n uraz porodowy,
n przyczyny złożone.
Analizując pierwotne przyczyny zgonów noworodków na przestrzeni ostatniego 25­‍‑lecia, obserwuje się zmianę w kolejności częstości występowania poszczególnych grup
przyczyn umieralności, przy czym różnice te występują również w zależności od stopnia
dojrzałości i urodzeniowej masy ciała.
Obecnie wśród przyczyn zgonów noworodków odnotowuje się zmniejszanie udziału
urazu porodowego i zakażeń, a wzrost udziału wad wrodzonych.
Opierając się na kryteriach kliniczno-patomorfologicznych, w grupie niedotlenienia
wśród zmarłych noworodków najczęściej występują takie stany kliniczne, jak: niedodma,
błony szkliste i wylew do- i okołokomorowy; w grupie wad: wady serca, oun, nieoperacyjne zespoły wad; w przyczynach związanych z zakażeniem: zapalenie płuc, posocznica, martwicze zapalenie jelit i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Wśród urazów
porodowych doprowadzających do zgonu noworodka dominują: rozerwanie namiotu
i sierpu mózgu oraz masywny wylew krwi do tkanki mózgowej.
3. Społeczno-medyczne uwarunkowania umieralności noworodków. Zgodnie
z zaleceniem WHO, rozpatrując szeroko pojęte przyczyny umieralności noworodków,
należy uwzględnić również stan opieki przed-, śród- i poporodowej oraz sytuację społeczno-ekonomiczną ciężarnej. Opieka przedporodowa w ostatnich latach uległa pogorszeniu i to zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym.
Przeprowadzone badania epidemiologiczne w zakresie częstości występowania
czynników zagrożenia noworodków o małej urodzeniowej masie ciała wykazały, że
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
w tej grupie dzieci istotnie częściej – średnio aż trzykrotnie częściej – stwierdza się
występowanie czynników zagrożenia w porównaniu z noworodkami o masie ciała
>2500 g (różnica znamienna statystycznie p≤0,01). Im częstsze występowanie czynników zagrożenia, tym niższy wiek płodowy. W grupie noworodków zmarłych z różnych
wyjściowych przyczyn obserwuje się różną częstotliwość występowania czynników
ryzyka. Wykazano, iż średnia liczba tych czynników waha się od 6,3 w grupie urazu do
2,5 w grupie wad wrodzonych. Analiza czynników zagrożenia związanych z opieką
przedporodową nad ciężarną i jej statusem społeczno-ekonomicznym wykazuje, że do
czynników ryzyka występowania wcześniactwa należą: brak pełnej rodziny, podstawowe wykształcenie matek, brak ciągłości w opiece nad ciężarną, przebyte uprzednio
poronienia, porody przedwczesne i niewczesne, urazy psychiczne, przyjmowanie leków,
palenie papierosów. Natomiast do czynników występowania zespołu hipotrofii należą:
niezadowalająca jakościowo opieka medyczna nad ciężarną, obciążenia dużym wysiłkiem w pracy zawodowej oraz niekorzystne warunki bytowe. Podstawowym warunkiem
uzyskania prawidłowego stanu zdrowia ciężarnych jest wczesna i ciągła, jakościowo
optymalna opieka medyczna. W ostatnim okresie obserwuje się coraz częściej późne
objęcie opieką przedporodową ciężarnych oraz zmniejszanie się częstotliwości wizyt.
Narasta też liczba kobiet ciężarnych nieobjętych w ogóle opieką przedporodową, co
łączy się z gorszym:
n statusem społeczno-ekonomicznym,
n dostępem do opieki przedporodowej,
n wykształceniem,
n niską kulturą zdrowotną.
Już od 25 lat znany jest w perinatologii fakt, że niski status społeczno-ekonomiczny
odgrywa istotną rolę w występowaniu zarówno wcześniactwa, jak i hipotrofii płodu, co
w efekcie prowadzi do zwiększonej ich umieralności.
Aktualne badania socjologiczne w Polsce wykazują, że poziom biedy najbardziej dotknął społeczeństwo popegeerowskie, małych miasteczek i wsi [9]. Ubóstwo dotyka 16%
społeczeństwa, dysproporcje w redystrybucji dochodów PKB wpływają negatywnie na
wzrost demograficzny. Zdaniem autorki ogranicza się wydatki na politykę rodzinną, ochronę zdrowia, edukację. „Brak pieniędzy na dzieci, a dzieci nie mogą czekać” [9]. Na zasiłki
dla bezrobotnych przeznacza się około 1% PKB (w grupie bezrobotnych dominują osoby w wieku prokreacjnym), na pomoc społeczną niecałe 2%, a na zdrowie 4%. Państwo
przestało pełnić funkcje związane z opieką socjalną. Sytuacja ta tłumaczy w dostateczny
sposób, dlaczego syntetyczne wskaźniki cywilizacyjne, jakimi są wskaźniki umieralności
okołoporodowej niemowląt czy noworodków w Polsce, są nadal bardzo wysokie w porównaniu ze wskaźnikami uzyskanymi przez większość krajów Europy Zachodniej.
Na niezadowalającą sytuację w zakresie umieralności najmłodszych dzieci wpływa:
n pogarszający się stan środowiska naturalnego,
n niski status społeczno-ekonomiczny społeczeństwa,
n nieadekwatna do potrzeb opieka medyczna nad ciężarną, przy wzrastającym odsetku
ciąż o wysokim ryzyku,
n coraz większy udział noworodków z masą ciała <1000 g wśród żywo urodzonych.
159
160
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
4. Umieralność niemowląt. Umieralnością niemowląt nazywamy liczbę zgonów dzieci w wieku od 1 miesiąca życia do 12 miesięcy w danym przedziale czasu (np. w roku)
na 1000 żywo urodzonych dzieci. W umieralności niemowląt wyróżnia się umieralność
wczesną (0-27 dzień życia), czyli umieralność noworodkową, i umieralność późną, czyli
ponoworodkową (od 28 do 365 dnia życia).
Umieralność niemowląt w Polsce przed II wojną światową była bardzo wysoka i wynosiła 130-140 zgonów na 1000 żywo urodzonych dzieci; w 1946 r. wyniosła ona 119,8.
Na przestrzeni 65 lat obserwuje się systematyczne obniżanie zarówno bezwzględnej
liczby zgonów niemowląt, jak i wskaźnika umieralności niemowląt. W 1965 r. przy
ogólnym wskaźniku umieralności niemowląt wynoszącym 41,4‰ wskaźnik wczesnej
umieralności po raz pierwszy przewyższył (21‰) wskaźnik umieralności późnej (20‰).
W 1986 r. stale wyższe dotąd wskaźniki umieralności niemowląt na wsi niż w mieście
wyrównały się. W miarę obniżania się wskaźnika umieralności niemowląt ogółem tempo
jego spadku systematycznie maleje, przy czym umieralność późna obniża się szybciej,
a wczesna – wolniej. Współczynniki umieralności niemowląt płci męskiej są z reguły
wyższe od współczynników umieralności dziewczynek. W ciągu ostatnich 10 lat w Polsce obserwuje się powolne, ale systematyczne obniżanie się tego wskaźnika. Wskaźnik
wynoszący w 1996 r. 12,4‰ obniżył się do 9‰ w 1999 r. W 1998 r. w województwie
dolnośląskim umieralność niemowląt wyniosła 10,01‰ i była wyższa od średniej krajowej. Wzrostowi wskaźnika towarzyszył bezwzględny przyrost liczby zgonów do 1 roku
życia. W 1999 r. wskaźnik ten wzrósł do 11,11‰ (wzrost niespotykany od wielu lat).
Według danych 22 Międzynarodowego Kongresu Pediatrów w Amsterdamie (1998 r.)
umieralność niemowląt w 1995 r. wyniosła w Ameryce Płn. 6‰, a w Europie – 8‰.
W 1993 r. Dania uzyskała wskaźnik umieralności niemowląt wynoszący 5,4‰, podczas
gdy Polska w 2004 r – 6,8‰. Zakłada sie do 2010 r. obniżenie jego wysokosci do ok.
5‰, tj. do wartości uzyskanej przez Danię w 1993 r.
Wśród przyczyn zgonów niemowląt wyróżnia się przyczyny endogenne i egzogenne. Przy wysokich współczynnikach umieralności niemowląt ogółem w przyczynach
zgonów przeważają czynniki egzogenne, a przy niskich – endogenne. Przyczyny endogenne umieralności niemowląt to przyczyny niezależne od środowiska, w którym
dziecko się rodzi. Mają one charakter chorób dziedzicznych albo wrodzonych, powstają
w okresie życia płodowego (wady rozwojowe wrodzone, patologia ciąży). Przyczyny
egzogenne związane są z negatywnym wpływem środowiska, najczęściej występują
w okresie po urodzeniu; są to przede wszystkim zakażenia, wypadki, urazy i zatrucia.
O ile egzogenne przyczyny umieralności stosunkowo łatwo eliminować, to przyczyny
endogenne usunąć jest znacznie trudniej. Postępy w genetyce klinicznej oraz szersze
możliwości chirurgii płodu i noworodka rodzą nadzieję na obniżenie wskaźnika umieralności związanego z czynnikami endogennymi. Wraz z rozwojem wiedzy medycznej
oraz większymi możliwościami diagnostycznymi szczegółowe przyczyny zgonów dzieci w 1 i 2 roku życia są coraz bardziej znane. Zasadniczymi przyczynami wczesnej
umieralności niemowląt są schorzenia okresu okołoporodowego i wady rozwojowe
wrodzone, natomiast przyczynami późnej umieralności są wady wrodzone, schorzenia
związane z patologią wynikłą ze skrajnej niedojrzałości i stosowanymi metodami inten-
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
sywnej terapii oraz z zakażeniami nałożonymi niejednokrotnie na pierwotnie nieinfekcyjną patologię (zakażenia szpitalne).
5. Indywidualna analiza zgonu płodu, noworodka i niemowlęcia. Aby uzyskać
obniżanie umieralności okołoporodowej i niemowląt, niezbędna jest pełna informacja
o przyczynach zgonów oraz okolicznościach, w których następuje śmierć dziecka. Szczegółowa analiza zgonów noworodków wykazuje, że nie zawsze rozpoznanie kliniczne
zgodne jest z rozpoznaniem patomorfologicznym. To ostatnie wymaga specjalnych
kwalifikacji anatomopatologów. Ocena przyczyny zgonu musi być więc kompleksowa
i powinna uwzględniać zarówno dane kliniczne, jak i wyniki badań anatomopatologicznych. W analizie zgonów uwzględnia się przyczyny: wyjściową, bezpośrednią i wtórną.
W ocenie ustala się główną chorobę, stan matki wpływający na płód czy noworodka
oraz inne choroby matki lub stany wpływające na płód czy noworodka (niemowlęcia).
Bierze się także pod uwagę inne okoliczności, zgodnie z zaleceniami WHO zawartymi
w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów ICD 10. Oceny takiej powinien dokonać zespół lekarzy opiekujących się ciężarną, rodzącą i noworodkiem (czy
niemowlęciem) z udziałem patomorfologa i innych niezbędnych specjalistów. Analizą
obejmuje się również sprawność działania trójstopniowej opieki perinatalnej i przestrzeganie zakresu udzielanych świadczeń na różnych poziomach tej opieki.
4.7. Strategiczne cele w opiece zdrowotnej nad matką i dzieckiem
Według WHO każdy kraj będzie musiał określić swoje cele i zastosować odpowiednie
strategie, a więc opracować aktualne programy. Główne cele to:
1. Obniżenie po 2000 r.umieralności matek do połowy poziomu z 1990 r. i znaczna redukcja umieralności noworodków.
2. Obniżenie umieralności okołoporodowej i noworodków o 30-40% w porównaniu
z poziomem z 1990 r.
Strategicznymi celami w Polsce do 2010 r. powinny być [39]:
1. Obniżenie umieralności niemowląt poniżej 5‰.
2. Obniżenie wskaźnika umieralności okołoporodowej poniżej 5‰.
3. Zmniejszenie umieralności noworodków poniżej 4‰.
4. Obniżenie liczby porodów przedwczesnych poniżej 2%.
5. Wprowadzenie pełnej regionalizacji opieki nad matką i dzieckiem.
6. Ujednolicenie systemów opieki perinatalnej i noworodkowej i ich ścisła współpraca.
4.8. Czynniki ryzyka warunkujące występowanie patologii okresu
niemowlęcego
Rozpatrując zasadnicze zagadnienia pediatrii społecznej, nie sposób pominąć roli
czynników odgrywających ważną rolę w występowaniu patologii oraz w profilaktycznej,
diagnostycznej i leczniczej opiece zdrowotnej nad dzieckiem.
161
162
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
Czynniki zagrożenia odgrywają największą rolę w najbardziej dynamicznych okresach procesu rozwojowego, tj. w okresie płodowym i noworodkowym.
Istnieje wiele czynników mogących uszkadzać płód i noworodka w okresie przed,
w czasie i po porodzie. Czynniki te mogą wykazywać szkodliwe działanie już w okresie
progenezy, a w okresie ciąży mogą powodować: blasto-, embrio- i fetopatie. Patologiczny poród w znacznym stopniu przyczynia się do powstania zaburzeń biochemicznych
i mechanicznych noworodka. Istnieje ścisły związek między patologią ciąży a zaburzeniami aktu porodowego, między patologią ciąży i porodu a stanem noworodka oraz między patologią ciąży (porodu) a łożyskiem i stanem płodu.
Czynniki uszkadzające płód i noworodka są różnie systematyzowane. Najczęściej wyróżnia się zagrożenia związane z ciążą i noworodkiem, przy czym z ryzykownej ciąży
rodzą się noworodki ryzyka, wykazujące odchylenia od normy w około 50% przypadków. Noworodek ryzyka jest noworodkiem, którego zdrowie i życie jest (lub może być)
zagrożone. Podstawę do selekcji noworodka ryzyka stanowią czynniki zagrożenia [21].
Wyselekcjonowanie zagrożenia może być oparte o pojedynczą cechę lub zespół cech
ujętych w różne kombinacje. Nałożenie się w jednym przypadku kilku czynników potęguje zagrożenie. Dla zasadniczych stanów zagrożenia (małej masy ciała, niedotlenienia,
zakażenia) istnieją szczegółowe, swoiste czynniki ryzyka. W zależności od stopnia zagrożenia w grupie noworodków ryzyka wyróżnia się noworodki z: 1) minimalnym ryzykiem,
2) niskim ryzykiem, 3) wysokim ryzykiem, 4) bardzo wysokim ryzykiem.
Noworodki z wysokim ryzykiem to dzieci: matek z ciężką patologią ciąży dotyczącą
zatrucia ciążowego, nadciśnienia, przewlekłych chorób nerek, serca, cukrzycy, ostrych
przewlekłych chorób zakaźnych, zakażeń układu moczopłciowego, nadużywania leków
i używek; z porodu szybkiego i przedłużonego, zakończonego obrotem wewnętrznym;
przy obecności łożyska przodującego, odklejenia łożyska, wypadnięcia pępowiny, pęknięcia błon płodowych na 24 godz. przed porodem, wielo- i małowodzia; z masą ciała
<1500 g, wiekiem płodowym <32 Hbd, zamartwicą wewnątrzmaciczną i poporodową,
zespołem zaburzeń oddychania, wrodzonym zapaleniem płuc, MAS (zespół zagęszczonej
smółki), dużymi wadami rozwojowymi i zespołem wad, okołoporodowym uszkodzeniem
mózgowia, wylewem do nadnerczy i skazą krwotoczną.
Noworodki z bardzo dużym ryzykiem najczęściej obserwuje się w związku z powikłaniami w poprzednich ciążach, niepłodnością, nadużywaniem nikotyny, alkoholu,
narkotyków, leków, porodem przedłużonym i zakończonym obrotem wewnętrznym, wypadnięciem pępowiny, urazem mechanicznym oun, zakażeniami wrodzonymi i nabytymi
płodu i noworodka, zwłaszcza z posocznicą i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
i płuc, martwiczym zapaleniem jelit, z zabiegiem operacyjnym.
Najwyższy stopień ryzyka stanowią noworodki o skrajnie małej masie ciała (< 1000 g)
i skrajnej niedojrzałości (< 26 Hbd), z ciężką niewydolnością oddechową, uszkodzeniem
oun i zakażeniem.
W badaniach własnych [1] czynniki ryzyka stwierdzono u 47% populacji noworodkowej. Wśród noworodków zagrożonych w 37% przypadków wykazano średnio ciężką
i ciężką patologię, co stanowi 17% wszystkich hospitalizowanych dzieci na oddziale (II°
opieki perinatalnej). Szczegółowa analiza wykazała, że 13% noworodków było zagro-
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
żonych zakażeniem, z tego u około 45% dzieci stwierdzono klinicznie wyrażoną (objawową) infekcję. W zależności od stwierdzonego zagrożenia w stosunku do noworodków
ryzyka obowiązuje adekwatne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.
Aby zaspokoić rzeczywiste potrzeby zdrowotne dziecka, niezbędna jest znajomość
czynników zagrażających występowaniu określonej patologii. Znajomość ta nie tylko daje
podstawę zrozumienia procesów doprowadzających do powstania i ujawnienia się określonych patologii, ale również często pozwala na przewidzenie wystąpienia negatywnych zjawisk zdrowotnych i podjęcie odpowiednio wcześnie działań zapobiegawczo-leczniczych.
W medycynie wieku rozwojowego do podstawowych, szczególnie ważnych z punktu
widzenia zdrowia publicznego, czynników zagrożenia (ryzyka) zalicza się małą masę
ciała oraz zakażenia. Dzieci z małą masą ciała i zakażeniem obarczone są bardzo wysokim odsetkiem ciężkiej patologii i nadal dużą śmiertelnością.
4.8.1. Czynniki ryzyka małej masy ciała dziecka
Mała masa ciała dziecka jest skutkiem:
trwania ciąży <37 tygodnia (Hbd) (tab. 4.1,),
n hipotrofii płodu (tab. 4.2.),
n obu tych czynników.
Dziecko urodzone przed 37 tygodniem ciąży (przedwcześnie) jest wcześniakiem,
a jego urodzeniowa masa ciała najczęściej wynosi poniżej 2500 g.
Poród przedwczesny to wynik wpływu kombinacji niekorzystnych czynników społeczno-ekonomicznych i medycznych; jest on chorobą społeczną.
Noworodek z hipotrofią płodową to noworodek urodzony z masą ciała za małą do
swojego wieku płodowego (ciążowego): 1) z masą ciała proporcjonalną do długości ciała
(hipotrofia symetryczna – mikrosomia), 2) z masą ciała nieproporcjonalną do długości
ciała (hipotrofia asymetryczna). Dziecko to definiowane jest również jako wewnątrzopóźnione w rozwoju (IUGR) oraz jako za małe na wiek ciąży (IGA): masa ciała urodzeniowa <10 percentyla, odpowiedniego do wieku ciąży.
W 1973 r. Saling i Papiernik [wg 21] przedstawili najbardziej znany zespół czynników ryzyka małej masy ciała i niskiego wieku płodowego (Hbd) (tab. 4.3.).
Dominujące czynniki występowania wcześniactwa i hipotrofii płodu Dolnego Śląska
(badania własne) zestawiono w tabeli 4.4.
n
Tabela 4.1. Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego (wcześniactwa)
1. Niewydolność szyjki macicy
7. Opóźnienie wzrostu płodu
2. Wady macicy
8. Nadciśnienie
3. Infekcje
9. Cukrzyca
4. Krwawienie w okresie przedporodowym
10. Niski status socjoekonomiczny
5. Ciąża mnoga
11. Leki i używki
6. Wielowodzie
163
164
KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ
Tabela 4.2. Czynniki ryzyka hipotrofii płodu
Czynniki matczyne
zmniejszony przepływ krwi matczyno-łożyskowej
niedożywienie matki
ciąża mnoga
leki i używki
niedotlenienie matki
Czynniki łożyskowe
zmiany anatomiczne
niewydolność łożyska
Czynniki płodowe
genetyczne
chromosomalne
wady wrodzone
nieprawidłowości naczyń serca płodu
infekcje wrodzone
bloki metaboliczne
Tabela 4.3. Czynniki ryzyka małej masy ciała i niskiego Hbd [wg 21]
Czynniki społeczno-ekonomiczne
(zawierają wiele różnych elementów,
w tym bardzo istotne)
praca (ciężka, fizyczna, stojąca)
oświata zdrowotna (niedostateczna)
opieka zdrowotna (zła, niedostateczna, późna)
stan cywilny i wiek (wolny, niezamężna; nieoptymalny wiek
ciężarnych)
status społeczny (zły)
warunki życiowe (ciężkie)
Czynniki medyczne
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
wcześniejsze porody przedwczesne
zakażenia wstępujące
patologia błon płodowych i łożyska
porody wywołane
ciąża wielopłodowa
Tabela 4.4. Czynniki ryzyka małej masy ciała i niskiego Hbd noworodków z Dolnego Śląska [32]
1.
Czynniki dominujące
samotna matka
w występowaniu wcześniactwa podstawowe wykształcenie
brak ciągłości opieki medycznej
przebyte poronienia
wcześniejsze porody przedwczesne
urazy psychiczne
leki
papierosy
2.
Czynniki dominujące
w występowaniu hipotrofii
niezadowalająca opieka medyczna nad ciężarną (ilościowa i jakościowa)
wiek i wzrost ciężarnej w I i >IV ciąży
leki i papierosy
ciężka praca
częste podróże
złe warunki życiowe (bytowe, mieszkaniowe)
3.
Czynniki występujące z tą
samą częstotliwością zarówno
w grupie wcześniaków, jak
i hipotrofików
nieoptymalny wiek ciężarnych
niski wzrost
częste podróże
niekorzystny stan cywilny
4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej
Tabela 4.4. Czynniki ryzyka małej masy ciała i niskiego Hbd noworodków z Dolnego Śląska [32] – cd.
4.
Czynniki ryzyka wcześniaków
z hipotrofią
niski wzrost
patologiczny przebieg ciąży
ciąża >IV
uraz psychiczny
szkodliwości w pracy zawodowej
zły dojazd do pracy
duża odległość miejsca zamieszkania od pracy
5.
Opieka medyczna nad ciężarną wczesne objęcie opieką (do 3 miesiąca ciąży) – 37%
liczba wizyt w Poradni K: 1-3 – 30%, 4-6 – 44%, >9 – 7,5%
(n – 85 matek, n – 89 noworodków)
Tabela 4.5. Główne kierunki zmierzające do zapobiegania małej masie ciała u noworodków
1.
Poprawa statusu socjoekonomicznego obywateli
2.
Poprawa warunków środowiskowych
3.
Uświadomienie decydentom o istniejących zagrożeniach społeczno-medycznych dla populacji wieku
rozwojowego i następstwach tych zagrożeń
4.
Pełna realizacja zadań medycznych przez służbę zdrowia w zakresie bezpłatnej opieki przed, śródi poporodowej dotyczącej matki i dziecka w ramach trójstopniowej opieki perinatalnej
Tabela 4.6. Postępowanie zapobiegające małej masie ciała u dzieci
1.
Selekcja ciąż wysokiego ryzyka
2.
Wczesna diagnostyka – określanie markerów biochemicznych i adekwatna terapia
3.
Eliminacja czynników ryzyka (nikotyna, alkohol, narkotyki)
4.
Badania genetyczne w niezbędnych przypadkach
5.
Diagnostyka mikrobiologiczna i wczesne leczenie
6.
Stymulacja dojrzałości układu oddechowego płodu
7.
Realizacja zasad trójstopniowej opieki perinatalnej oraz rekomendacji działań w medycynie perinatalnej
Przeprowadzone badania pozwoliły na określenie głównych kierunków (tab. 4.5.)
oraz medycznych działań profilaktycznych (tab. 4.6.) zmierzających do obniżenia liczby
dzieci rodzących się z małą masą ciała.
4.8.2. Czynniki ryzyka rozwoju zakażenia [1, 21-23, 25, 26, 32]
Wśród żywo urodzonych dzieci 13% zagrożonych jest wystąpieniem zakażenia.
W 1995 r. w województwie dolnośląskim odsetek wewnątrzmacicznych zakażeń wynosił 13%, a zakażeń nabytych po urodzeniu 1,5%. Wśród zakażonych dzieci posocznice stanowiły 7,5%; odsetek posocznic na 1000 żywo urodzonych wynosił 3,8%. Mimo
znacznych postępów osiągniętych w diagnostyce i terapii zakażenia stanowią one nadal
165