Oświadczenie o dochodach - Zespół Szkół w Jeżowem Centrum

Załącznik nr 1
do regulaminu ZFŚS
Dyrektor
Zespołu Szkół
w Jeżowem Centrum
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA ROK …………………..
Nazwisko i imię pracownika ( osoby uprawnionej) :
…………………………………….....................................................................................................
Stanowisko: ....................................................... telefon ..................................................................
Adres zamieszkania: ..........................................................................................................................
CZŁONKOWIE RODZINY I UZYSKANE DOCHODY:
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
L.P
Nazwisko i imię
Stopień
pokrewieństwa
Data urodzenia
Dochód
za ubiegły rok
( na podst. PIT )
Wnioskodawca
Współmałżonek
1.
2.
Dzieci i inne osoby pozostające na utrzymaniu pracownika
1.
2.
3.
4.
ŁĄCZNE ROCZNE DOCHODY RODZINY
Łącznie liczba osób w rodzinie
Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie
Oświadczam, że moja rodzina:
a) posiada gospodarstwo rolne o powierzchni .............................. ha przeliczeniowych
b) dzierżawi gospodarstwo rolne o powierzchni .......................... ha przeliczeniowych
c) nie posiada gospodarstwa rolnego
UWAGA!!!
Emerytowani pracownicy pedagogiczni zobowiązani są dołączyć do niniejszego oświadczenia
kserokopię rozliczenia PIT za ubiegły rok lub decyzję ZUS o wysokości przyznanej emerytury.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności regulaminowej i karnej wynikającej
z Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych oraz art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.
Podanie powyższych danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do uzyskania prawa do korzystania ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń
Socjalnych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym Oświadczeniu w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie świadczenia socjalnego,
zgodnie z ustawą z 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych oraz z ustawą z 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych.
data ..................................................
---------------------------------------------------Podpis wnioskodawcy