WNIOSEK O WYDANIE KARTY "Częstochowski senior" (proszę

Załącznik Nr 1
do Regulaminu Projektu
„Częstochowa seniorom”
WNIOSEK O WYDANIE KARTY "Częstochowski senior"
(proszę wypełniać drukowanymi literami)
DANE WNIOSKODAWCY
Imię
.......................................................................................................................
Nazwisko
.......................................................................................................................
Data urodzenia
.......................................................................................................................
Miejsce urodzenia
.......................................................................................................................
PESEL
.......................................................................................................................
Adres zamieszkania
.......................................................................................................................
Adres do korespondencji*
.......................................................................................................................
Numer telefonu:
.......................................................................................................................
Numer telefonu komórkowego .......................................................................................................................
E-mail:
.......................................................................................................................
Administrator lokalu mieszkal-.......................................................................................................................
nego (dotyczy osób, które nie
złożyły deklaracji o sposobie
odbierania odpadów)
Wypełnia osoba przyjmująca wniosek o wydanie karty
Deklaracja o sposobie odbierania odpadów
PIT
WNIOSEK
Proszę o wydanie karty „Częstochowski Senior” uprawniającej mnie do korzystania ze zniżek /
rabatów / ulg / przywilejów w ramach Projektu „Częstochowa seniorom” dla osób, które ukończyły 60. rok
życia i są zameldowane w Częstochowie.
..........................................................
data i podpis
Potwierdzam odbiór karty „Częstochowski senior”
.........................................................
data i podpis
Adnotacje Organizatora:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
____________________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1 do Regulamin Projektu ,,Częstochowa seniorom”
.Strona 1 z 1