WYSTĄPIENIE O ZATWIERDZENIE MATERIAŁÓW Nr

Załącznik nr 4 do Umowy
Urząd Statystyczny w Gdańsku, ul. Danusi 4, 80-434 Gdańsk
Remont pomieszczeń biurowych i sanitarnych wraz
z dostosowaniem balustrady do obowiązujących warunków
technicznych w budynku Urzędu Statystycznego w Gdańsku
Zamawiający:
Nazwa Projektu:
Wykonawca:
WYSTĄPIENIE O ZATWIERDZENIE MATERIAŁÓW
Nr Ref.:
Nr
Data :
Materiał do wbudowania jest, gotowy, kompletny i zdatny, zarówno do zatwierdzenia jak i użycia
Producent (Dostawca)/Adres:
Branża:
Nazwa materiału:
Dotyczy SST nr:
Miejsce wbudowania:
Załączniki
Deklaracja Wł.
Użytkowych
Aprobaty
Techniczne
Atesty
Certyfikaty
Karty Techniczne
(Receptury i inne)
Karty
Higieniczne
Wyniki badań
laboratoryjnych
Obliczenia
wytrzymałościowe
Rysunki
Inne
Dołączona próbka
Sporządził:
Przedstawiciel
Wykonawcy:
TAK
NIE
…………………………………
Data:
Podpis:
…………………………………
PROJEKTANT
Projektant
odpowiedniej
branży
Akceptacja
materiału do
wbudowania
Komentarz/Data/Podpis:
Nr próbki:
Podpis:
Data:
(w przypadku
zmian
projektowych,
prac
dodatkowych)
TAK
NIE
BIURO INŻYNIERA
Branżowy
Inspektor
nadzoru
inwestorskiego
Akceptacja
materiału do
wbudowania
TAK
Komentarz/Data/Podpis:
NIE
Potwierdzenie odbioru Wniosku
Potwierdzenie odbioru Decyzji
Zamawiający
Przedstawiciel Wykonawcy