Kwestionariusz medyczny do wniosku o zawarcie umowy

Kwestionariusz medyczny do wniosku
o zawarcie umowy ubezpieczenia zdrowotnego
Uwaga!
Wypełnić w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia z umową dodatkową leczenia Ubezpieczonego w szpitalu w zakresie chirurgii jednego dnia
Dane Ubezpieczającego
osoba fizyczna
osoba prawna lub podmiot nieposiadający osobowości prawnej
Nazwisko/nazwa firmy
Imię (imiona)/nazwa firmy cd.
Data urodzenia (d-m-r)
PESEL
lub nr paszportu
NIP
REGON
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu, mieszkania
Kod pocztowy
–
Miejscowość
Telefon
Adres do korespondencji – jeżeli jest inny niż adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu, mieszkania
Kod pocztowy
–
Miejscowość
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia (d-m-r)
Uwaga! Za niepełnoletnie dziecko ankietę wypełnia i podpisuje jego rodzic lub inny przedstawiciel ustawowy.
Proszę udzielić odpowiedzi na następujące pytania stawiając X w odpowiedniej rubryce TAK lub NIE. W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy
o podanie dodatkowych informacji uzupełniających odpowiedź.
Pytania
Nie Tak
Szczegółowe informacje
1.
Czy jest Pan/-i w trakcie
leczenia lub ma Pan/-i
zamiar poddać się leczeniu operacyjnemu?
Jeżeli tak, proszę podać z jakiego powodu.
2.
Czy korzysta Pan/-i w ciągu
ostatniego roku z konsultacji
lekarskich (w tym konsultacji
lekarzy specjalistów) w szczególności z:
a) chirurgicznych?
b) ortopedycznych?
c) laryngologicznych?
d) ginekologicznych?
e) urologicznych?
f) inne – jakie?
Jeśli tak, prosimy o podanie powodu konsultacji, nazwy placówki medycznej i jej adresu,
nazwiska lekarza.
Czy w ciągu ostatnich 5 lat poddał/-a się Pan/-i badaniom diagnostycznym, takim jak:
a) RTG?
b) USG jamy brzusznej?
lub stawów?
c) tomografii komputerowej,
rezonansowi magnetycznemu?
d) urografii?
Jeśli tak, prosimy o podanie z jakiego powodu, kiedy i jaki był wynik badania.
a)
b)
c)
d)
4.
Czy zamierza się Pan/-i poddać powyższym badaniom w
ciągu najbliższego roku?
Jeżeli tak, proszę podać z jakiego powodu.
5.
Czy uprawia Pan/-i sport?
Jeżeli tak, proszę podać jaki (np. narciarstwo, biegi, kolarstwo, piłka nożna itd.).
IZDW-KM02 10/08
3.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Pytania
6.
7.
Czy chorował Pan/-i lub
obecnie choruje na choroby:
a) narządu ruchu (np. zmiany
zwyrodnieniowe kręgosłupa itd)
b) przewodu pokarmowego
(np. kamicę pęcherzykową, przepuklinę brzuszną
itd)
c) układu moczowo-płciowego (np. kamicę nerkową,
mięśniaki macicy itd.)
d) układu mowy i słuchu (np.
skrzywienie przegrody
nosa)?
Czy posiada Pan/-i lekarza domowego (rodzinnego)?
Nie Tak
Szczegółowe informacje
Jeśli tak, proszę podać jakie.
a)
b)
c)
d)
Jeśli tak, proszę podać jego adres.
Miejsce na dodatkowe wyjaśnienia – proszę podać numer pytania i wyjaśnienie:
TU Allianz Życie Polska S.A. dokonując oceny ryzyka na podstawie niniejszego kwestionariusza medycznego zastrzega sobie prawo żądania przedstawienia następujących dokumentów:
– kopie kart informacyjnych leczenia szpitalnego lub sanatoryjnego przynajmniej z ostatnich dziesięciu lat, zaś w przypadku choroby przewlekłej – całą posiadaną dokumentację,
– kopie wyników badań wykonywanych w związku ze zdiagnozowaną jednostką chorobową,
– kopie wyników konsultacji lekarskich.
Postanowienia końcowe
TU Allianz Życie Polska S. A. informuje, że dane osobowe podane na niniejszym kwestionariuszu medycznym:
a) zbierane są na zasadzie dobrowolności,
b) służyć będą ocenie ryzyka i podjęciu decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia, późniejszej obsłudze tej umowy, jak również planowaniu działalności
w dziedzinie ubezpieczeń,
c) nie będą nikomu udostępniane, z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej,
lub jeżeli Ubezpieczony/Ubezpieczający wyraził na to pisemną zgodę.
Oświadczenie Ubezpieczonego
1. Niniejszym potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tym kwestionariuszu medycznym są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W razie zatajenia lub
podania nieprawdziwych informacji, TU Allianz Życie Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych o moim stanie zdrowia oraz nałogach, i upoważniam lekarzy oraz placówki
służby zdrowia do udzielania pełnej informacji o moim stanie zdrowia lekarzowi – konsultantowi ubezpieczyciela, a TU Allianz Życie Polska S.A.
do zasięgania informacji medycznych dotyczących mojego fizycznego ipsychicznego stanu zdrowia u każdego lekarza, u którego zasięgałem/-am bądź
będę zasięgał/-a porad lub przez którego byłem/-am bądź będę badany/-a albo leczony/-a (powyższe upoważnienie dotyczy również lekarzy zatrudnionych we wszelkiego rodzaju placówkach medycznych, a w szczególności w przychodniach, szpitalach, itp.).
Data i podpis Ubezpieczonego
Data i podpis Agenta/Brokera
Wypełnia Centrala – opinia lekarza konsultanta medycznego TU Allianz Życie Polska S.A.
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).