docklinika fizjoterapii ……………………………… karta pacjenta
download 
Reklamacja Transkrypt
klinika fizjoterapii ……………………………… karta pacjenta
KLINIKA FIZJOTERAPII KARTA PACJENTA ……………………………… imię i nazwisko pacjenta ……………………………………….. ……..…. ………………………… (pieczątka nagłówkowa) …………..……………………….. imiona i nazwiska studentów prowadzących ..……..…. ……………………… imię i nazwisko pracownika nadzorującego 1. Nazwisko i imię (imiona) ………………………………………………………..………….....… 2. Data urodzenia ……………………………………………………………………….…….…….. 3. Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………..….. KARTA WYWIADU Charakter dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………...... 1. Lokalizacja bólu: ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... 2. Nasilanie bólu: ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………... 3. Asymetria ciała, skoliozy ………………………….. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… 1 KLINIKA FIZJOTERAPII KARTA PACJENTA Wykonane testy: ……………………………… imię i nazwisko pacjenta Wynik: Przyjmowane leki i ich dawkowanie - 4. Przebyte operacje …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 5. Pobyty w szpitalu …………………………………………………………………………………..………………... …………………………………………………………………………………………..……….. ………………………………………………………………………………………………..…... ……………………………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………………………… ……...…………………………………………………………………………………………….. ………………………………………............................................................................................. 6. Kontakt z lekarzem specjalistą ………………………………………………………………….................................................... …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 2 KLINIKA FIZJOTERAPII KARTA WYKONYWANYCH CZYNNOŚCI FIZJOTERAPEUTYCZNYCH Rodzaj czynności / zabiegu, czas trwania, ilość powtórzeń ……………………………… imię i nazwisko pacjenta Data Podpis pacjenta Podpis studenta
