Powiatowe Dyktando o Pióro Starosty Brzezińskiego

Organizatorzy
Powiatowego Dyktanda o Pióro Starosty Brzezińskiego
Powiat Brzeziński
www.powiat-brzeziny.pl
Liceum Ogólnokształcące im. J. Iwaszkiewicza w Brzezinach
www.lobrzeziny.pl
Powiatowe Dyktando
o Pióro Starosty Brzezińskiego
KARTA ZGŁOSZENIA
Dane uczestnika (imię i nazwisko)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wiek ___________
Szkoła (dotyczy uczestnika niepełnoletniego)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Imię i nazwisko opiekuna merytorycznego (nauczyciela) w przypadku
uczestnika niepełnoletniego
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adres zamieszkania
_____________________________________________________________
Oświadczenie w przypadku uczestnika niepełnoletniego
Uzyskałam/em od rodziców/opiekunów uczestnika konkursu, zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb
niezbędnych do realizacji Konkursu i jego promocji zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zm. )
_______________________________________________
(data, pieczęć i podpis dyrektora szkoły)
Oświadczenie uczestnika pełnoletniego
Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w karcie zgłoszenia dla potrzeb niezbędnych do realizacji Konkursu i jego promocji
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm. )
Telefon kontaktowy ___________________
_______________________
(data i czytelny podpis uczestnika)