Formularz cofnięcia zgody na poelcenie zapłaty
Transkrypt
Formularz cofnięcia zgody na poelcenie zapłaty
Cofnięcie zgody na obciążanie rachunku Niniejszym wycofuję zgodę : O T R Z Y M U J E 2%,25&$ Nazwa i adres RGELRUF\ Identyfikator RGELRUF\ * rezydent ** nierezydent ** * 10-cio cyfrowy NIP/NIW wierzyciela ** należy zaznaczyć właściwy kwadrat na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty. Nazwa i dokładny adres SãDWQLND – posiadacza rachunku bankowego Numer rachunku bankowego SãDWQLND: PL NRQVXPHQWZUR]XPLHQLX.RGHNVX&\ZLOQHJR ** pozostaliSãDWQLF\ ** ** należy zaznaczyć właściwy kwadrat Identyfikator płatności *** *** max. 20 znaków alfanumerycznych Niniejszy dokument wycofuje jednocześnie moją zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia zapłaty w stosunku do ww. odbiorcy. (miejsce i data) (podpis płatnika - posiadacza rachunku zgodny z wzorem złożonym w banku) O T R Z Y M U J E BANK 3â$71,.$ Niniejszym wcofuję zgodę : Nazwa i adres RGELRUF\ Identyfikator RGELRUF\ * rezydent ** nierezydent ** * 10-cio cyfrowy NIP/NIW wierzyciela ** należy zaznaczyć właściwy kwadrat na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty. Nazwa i dokładny adres SãDWQLND – posiadacza rachunku bankowego Numer rachunku bankowego SãDWQLND: PL NRQVXPHQWZUR]XPLHQLX.RGHNVX&\ZLOQHJR ** pozostaliSãDWQLF\ ** ** należy zaznaczyć właściwy kwadrat Identyfikator płatności *** *** max. 20 znaków alfanumerycznych Niniejszy dokument wycofuje jednocześnie moją zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia zapłaty w stosunku do ww. odbiorcy. (miejsce i data) (podpis płatnika - posiadacza rachunku zgodny z wzorem złożonym w banku) www.poleceniezaplaty.org.pl Wyczyść pola formularza Drukuj