Wniosek o wydanie decyzji na zajęcie pasa drogowego i

Wniosek o wydanie decyzji
na zajęcie pasa drogowego i umieszczenie urządzenia
Sierpc, d. ..............................
........................................................
(imię i nazwisko)
........................................................
........................................................
(adres zamieszkania)
Burmistrz Miasta Sierpc
ul. Piastowska 11a
09-200 Sierpc
........................................................
(telefon kontaktowy)
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w ul. …………………………………...
w miejscowości Sierpc w celu wykonania ………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………...
(dokładne określenie robót)
…………………………………………………… nr posesji/nr działki * ………………………...……..….. .
1. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas
wykonywania robót:
a. jezdnia –
dł. ......................... szer. ......................... pow. .........................
rodzaj nawierzchni ....................................................................
b. chodnik –
dł. ......................... szer. ......................... pow. .........................
rodzaj nawierzchni ....................................................................
c. pozostałe elementy pasa drogowego
dł. ......................... szer. ......................... pow. .........................
rodzaj nawierzchni ....................................................................
2. Rodzaj,
wymiary,
powierzchnia
rzutu
poziomego
urządzeń
niezwiązanych
z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót (w tym reklamy):
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Inwestorem robót (zgodnie z pozwoleniem na budowę/zgłoszeniem) jest:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
sprawę prowadzi w im. inwestora Pan/i 1)..................................................... tel. .............................
4. Wykonawcą będzie:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
5. Kierownik robót: ................................................................................................................................
................................................................................................................ tel. …………..………………. .
(imię i nazwisko, adres, tel. kontaktowy)
6. Inspektor nadzoru …………………………………………………………………………………………..
............................................................................................................... tel. …………………………… .
(imię i nazwisko, adres, tel. kontaktowy)
Pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go przez osobę trzecią w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego oraz
dokument potwierdzający dokonanie opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł
1)
7. Planowany okres zajęcia pasa drogowego: od dnia ........................... do dnia ......................,
tj. dni ............ .
Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go
protokołem odbioru do tutejszego Urzędu.
8. Planowany termin umieszczenia urządzenia (w tym reklamy) w pasie drogowym
w bieżącym roku od dnia .................................. do dnia 31.12.20 .......... r., tj. .................. (dni).
9. Planowany termin umieszczenia urządzenia (w tym reklamy) w pasie drogowym na
............................. lat, tj. do 31.12.20 …...... r.
Planowany okres umieszczenia urządzenia nie powinien być krótszy niż planowany okres jego eksploatacji.
10. Decyzja lokalizacyjna: numer ................... znak WIF.7230. ...... .20..... z dnia .......................... .
Do wniosku załączam:
1. Plan sytuacyjny w skali 1:500 – 2 szt.
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu lub inny dokument (zgodnie z decyzją lokalizacyjną).
3. Kopia prawomocnej decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenia zamiaru wykonania robót
budowlanych z potwierdzeniem przyjęcia go przez właściwy organ administracji architektoniczno –
budowlanej, jeżeli jest wymagane.
4. Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, w przypadku etapowego prowadzenia
robót.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
........................................................
(podpis i pieczątka Inwestora )
........................................................
(podpis i pieczątka Kierownika robót)
Potwierdza się przyjęcie zlecenia na naprawę (odbudowę) nawierzchni i innych elementów
drogowych w terminie jak wyżej (wypełnić w przypadku gdy Wykonawca będzie inny niż wskazany w pkt 4. Wniosku)
Nazwa Wykonawcy:
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Określenie robót:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
...........................................................................
(podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)
UWAGA:
1. Wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć co najmniej miesiąc przed planowanym terminem jego
zajęcia.
2. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem
objazdu po istniejącej sieci dróg).
3. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty - na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o
drogach publicznych (Dz.U. z 2013 r., Nr 260 j.t. z późn. zm.), stawki opłat są określone w uchwale Nr
196/XXIII/08 Rady Miejskiej w Sierpcu z dnia 26 listopada 2008 r. w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za
zajęcie pasa drogowego dróg gminnych.
Sprawę prowadzi: Wydział Inwestycji, Remontów i Pozyskiwania Funduszy Zewnętrznych (pok. nr 28), tel. 24 275 86 45