wzór wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w
Transkrypt
wzór wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w
........................................................ (imię i nazwisko) ........................................................... ........................................................ (miejscowość, data) (adres) Urząd Miejski w Sierpcu Wydział Inwestycji i Remontów 09-200 Sierpc ul. Piastowska 11a ........................................................ (nr telefonu) WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w ul. ................................... w miejscowości Sierpc w celu wykonania................................................................................................................................. .....................................................................................................nr posesji / nr działki................................... (dokładne określenie robót) 1. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót: jezdnia – dł. ......................... szer. ....................... pow. ............... rodzaj nawierzchni ......................................................... chodnik – dł. ........................ rodzaj nawierzchni szer. ...................... pow. ................. ......................................................... pozostałe elementy pasa drogowego dł. ........................ szer. ...................... pow. ................... rodzaj nawierzchni ........................................................ 2. Rodzaj, wymiary, powierzchnia rzutu poziomego urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót (w tym reklamy): ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 3. Inwestorem robót (zgodnie z pozwoleniem na budowę/zgłoszeniem) jest: .......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................., sprawę prowadzi w im. inwestora Pan/i 1)....................................................................tel............................ 4. Wykonawcą będzie: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres wykonawcy) 5. Kierownik robót:.............................................................................................................................................. ………...………………………............................................................................................. PESEL..............………., (imię i nazwisko, adres, tel. kontaktowy) 6. Inspektor nadzoru ...................................................................................................................................... ………...………………………............................................................................................. PESEL..............………., (imię i nazwisko, adres, tel. kontaktowy) 7. Planowany okres zajęcia pasa drogowego: od dnia .................................. do dnia ......................................., tj. dni....................... Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru do tutejszego Urzędu. 8. Planowany termin umieszczenia urządzenia (w tym reklamy) w pasie drogowym w bieżącym roku od dn. .......................do dn. 31.12.200................... tj. ...........................(dni) 1) Pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go przez osobę trzecią w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego, +dokument potwierdzający dokonanie opłaty skarbowej w wysokości 17 zł 9. Planowany termin umieszczenia urządzenia (w tym reklamy) w pasie drogowym na.................. lat, tj. do 31.12.20....... r Planowany okres umieszczenia urządzenia nie powinien być krótszy niż planowany okres jego eksploatacji 10. Właścicielem urządzenia będzie: .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Do wniosku dołącza się: 1. 2. 3. 4. 5. 6. plan sytuacyjny w skali (1:1000, 1:500) zatwierdzony projekt organizacji ruchu harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, w przypadku etapowego prowadzenia robót dokumentacja techniczna z uzgodnieniami - do wglądu, Prawomocna decyzja o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenie (na podstawie Art. 29 Prawa Budowlanego) zamiaru wykonania robót budowlanych z potwierdzeniem przyjęcia go przez właściwy organ administracji architektoniczne – budowlanej, jeżeli jest wymagane, Kopię decyzji lokalizacyjnej. Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem ............................................ (Podpis i pieczątka inwestora ) ................................................................... (podpis, pieczątka kierownika robót) Potwierdza się przyjęcie zlecenia na naprawę (odbudowę) nawierzchni i innych elementów drogowych w terminie jak wyżej (NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA) ............................................................................................. ............................................................................................. Określenie robót: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ........................................................................... podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze UWAGA: Wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć, z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem przed planowanym terminem jego zajęcia. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg). Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty - na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (j.t. Dz.U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2086 z poźn. zm.), stawki opłat są określone w uchwale Nr 159/XIX/04 Rady Miejskiej w Sierpcu z dnia 8 grudnia 2004 r w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych. - dodatkowe informacje na temat warunków zajęcia pasa drogowego można uzyskać w Wydziale Inwestycji i Remontów Urzędu Miejskiego (tel. 245 86 46)