KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku
□
kolonia
□
zimowisko
□
obóz
□
biwak
X półkolonia
□
inna forma wypoczynku ......................................... (proszę podać formę)
1)
2.Termin wypoczynku ............................... – ........................................
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: ….............................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym : ….................................................................
Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego zagranicą ….................................
2)
..............................................................
(miejscowość, data)
…...............................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko ..................................................................................................
2. Imiona i nazwiska rodziców ..............................................................................................
3. Rok urodzenia (data) .........................................................................................................
4. Adres zamieszkania ...........................................................................................................
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców : .........................................................................
6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego
3)
uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku …...............................................
7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku,
w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania
społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
.............................................................................................................................................
8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i
stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia
z aktualnym wpisem szczepień): tężec ..............................., błonica ..............................,
dur ................................, inne ..................................................................................
oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku:
□□□□□□□□□□□
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej
na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika
wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
......................................... ...................................................................................................
(data)
(podpis obojga rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się : zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek/odmówić
skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu …..........................................................
................................................................................................................................................
1)
.....................................
(data)
........................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał ..............................................................................................................
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok) ........................... do dnia (dzień, miesiąc,rok) ….....................
.........................................
(data)
....................................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH
PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................
(miejscowość, data)
.............................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........................................
(miejscowość, data)
–––––––––––––––
...........................................................................
(podpis wychowawcy wypoczynku)
Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym.
3)
W przypadku uczestnika niepełnoletniego.
1)
2)
Regulamin
1.
Uczestnik wypoczynku nie może samowolnie opuszczać terenu organizacji półkolonii oraz innego czasowego
miejsca przebywania grupy bez opieki lub zezwolenia wychowawcy.
2.
Uczestnik szanuje osoby starsze, swoich wychowawców oraz współuczestników wypoczynku.
3.
Uczestnik zobowiązany jest do dbania o higienę osobistą, ład i porządek w pomieszczeniach gdzie realizowane
są zajęcia oraz na całym terenie, gdzie odbywa się wypoczynek.
4.
Zobowiązuje się do przestrzegania rozkładu dnia i poszczególnych regulaminów szczegółowych obowiązujących podczas wypoczynku.
5.
Uczestnik wypoczynku nie może palić tytoniu, posiadać ani pić alkoholu oraz używać innych środków odurza jących. Zabronione jest także utrzymywanie stosunków seksualnych.
6.
Uczestnik nie może używać słów i zwrotów uważanych powszechnie za niecenzuralne.
7.
Uczestnik nie może stosować przemocy w stosunku do współuczestników jak i kadry wychowawczej.
8.
Rodzice/ prawni opiekunowie zobowiązani są do przygotowania odpowiedniego ekwipunku dla uczestnika
wypoczynku w zależności od pory roku/uwarunkowań terenowych/warunków pogodowych indywidualnych
potrzeb dziecka.
9.
Uczestnik zobowiązuje się dbać i używać zgodnie z przeznaczeniem sprzęt oraz wyposażenie wykorzystywane
podczas półkolonii zgodnie z jego przeznaczeniem.
10. Uczestnik półkolonii ma prawo do uczestnictwa w aktywnym życiu półkolonii poprzez branie udziału w zaję ciach i ich organizacji.
11. Uczestnik ma prawo bezpośredniego zwracania się w sprawach osobistych do kierownika półkolonii lub wychowawcy w zależności od rodzaju problemu.
12. Organizator, jak i kadra wychowawcza, nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za niezdeponowane u opiekunów lub kierownika pieniądze, sprzęt i rzeczy wartościowe, które uczestnik posiada ze sobą podczas półkolonii.
13. Uczestnik za swoje zachowanie podczas wyjazdu może być nagradzany lub karany.
14. Za rażące przewinienia i świadome nieprzestrzeganie regulaminów uczestnik może być ukarany: upomnieniem
bądź naganą przez opiekuna grupy lub kierownika półkolonii; przekazaniu informacji o zachowaniu do rodziców; a w najcięższych przypadkach wydaleniem z półkolonii bez zwrotu środków.
15. Uczestnicy półkolonii przebywają pod opieką wychowawców od godz. ….................. do godz........................,
a podczas zajęć wyjazdowych lub wycieczek w godzinach określonych przez kierownika półkolonii.
16. Rodzice są odpowiedzialni za bezpieczna drogę dziecka do placówki i z powrotem.
17. W przypadku wyrażenia zgody na samodzielne przyjście dziecka na miejsce wypoczynku i powrotu dziecka do
domu bez opieki nad dzieckiem rodzice są zobowiązani napisać stosowne oświadczenie o zezwoleniu na to i
wyraźnie wskazać w oświadczeniu, że nie będą występować z jakimikolwiek roszczeniami do organizatorów
w przypadku ewentualnych zdarzeń losowych podczas drogi.
18. Wyrażamy zgodę na robienie zdjęć/filmowanie dziecka w celu tworzenia dokumentacji z zajęć, pamiątkowej
kroniki oraz rozpowszechniania informacji w różnego rodzaju publikacjach, artykułach prasowych, stronach
www, oraz w innych formach dystrybuowania informacji o półkolonii.
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z niniejszym regulaminem i przyjąłem/am
go do wiadomości. Jako uczestnik wypoczynku organizowanego przez Stowarzyszenie „Zielony Domek”
zobowiązuje się do jego przestrzegania.
………..….……………………..………
/data/podpis uczestnika półkolonii/
……..………………………………………
/data/podpis rodziców/prawnych opiekunów/