Wniosek o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych

WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA ZALEGALIZOWANYCH TABLIC (TABLICY)
REJESTRACYJNYCH
…........................................................
Sieradz, dn .........................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
…........................................................
(adres właściciela)
…........................................................
STAROSTWO POWIATOWE
Wydział Komunikacji i Transportu
Plac Wojewódzki 3
98-200 Sieradz
…........................................................
(PESEL lub REGON)
Wnoszę o wydanie wtórnika zalegalizowanych tablic/tablicy rejestracyjnych (-ej) do pojazdu:
marki …..................................................................................................................................................
numer rejestracyjny …...........................................................................................................................
numer VIN/albo nadwozia/podwozia lub ramy …................................................................................
data utracenia tablicy/tablic rejestracyjnych (-ej) ….............................................................................
Dotychczasowe (-ą) tablice/tablicę rejestracyjne (-ną) zostały (-a)
ZGUBIONE / ZNISZCZONE / SKRADZIONE *
Jednocześnie wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego/albo wydanie
nowego dowodu rejestracyjnego i zalegalizowanych tablic (tablicy) rejestracyjnych z nowym
numerem rejestracyjnym oraz nalepki kontrolnej.
Do wniosku załączam:
1 ….........................................................................................................................................................
2 ….........................................................................................................................................................
3 ….........................................................................................................................................................
4 ….........................................................................................................................................................
Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
…....................................................
(podpis właściciela pojazdu)
*
niepotrzebne skreślić