Oświadczenie o braku tablic rejestracyjnych

......................................................
( imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
.....................................................
......................................................
( adres właściciela )
...........
( nr PESEL lub REGON )
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie posiadam tablic(y) rejestracyjnych(ej) pojazdu
marki:.................................................................., model .................................................................... ,
nr VIN:
.................
ponieważ:
–
pojazd został sprowadzony bez tablic rejestracyjnych z zagranicy*
–
tablice rejestracyjne zostały zwrócone do organu rejestrującego państwa z którego pojazd został
sprowadzony*
....................................................
( miejscowość i data )
* niepotrzebne skreślić
...........................................................
( podpis składającego oświadczenie )