Wniosek - zajęcie pasa drogowego od 1.06.2012
Transkrypt
Wniosek - zajęcie pasa drogowego od 1.06.2012
......................................... ........................................ (wnioskodawca) (miejscowość i data) ......................................... ......................................... (adres i nr telefonu) Powiatowy Zarząd Dróg ul. Konopnickiej 8 46-300 Olesno WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA w celu prowadzenia robót w pasie drogowym ........................................................................... .................................................................................................................................................... /nr i nazwa drogi, odcinka/ w miejscowości: ..................................................... ul. .............................................................. - nazwa jednostki wnioskującej: .................................................................................................................................................... adres: ............................................................................ nr tel. .................................................. - działając z upowaŜnienia Inwestora .................................................................................... adres: ............................................................................ nr tel. ................................................. - Rodzaj robót .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... - na etapie projektowania dokumentacja na powyŜsze roboty została uzgodniona przez ........................................................ decyzja /nr, z dnia/ .......................................................... - Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót: element zajęcia długość [w m] szerokość [w m] powierzchnia 2 [w m ] termin zajęcia od dnia do dnia ilość dni jezdnia do 50% szerokości jezdnia powyŜej 50% szerokości chodnik pozostałe elementy pasa drogowego .................................................................................................................................................... według wyszczególnienia – jak w załączonym harmonogramie robót - termin zajęcia pasa drogowego dla całości robót planuje się: od dnia ........................... do dnia ................................... Za okres końcowy uwaŜa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazanie protokołem odbioru do zarządcy drogi. - Wykonawcą zakresu rzeczowego będzie: a) nazwa jednostki: .................................................................................................................... b) adres: ..................................................................................................................................... c) telefon: ................................................................................................................................... - Wykonawca robót drogowych: a) nazwa jednostki: .................................................................................................................... b) adres: ..................................................................................................................................... c) telefon: ................................................................................................................................... - Osoba odpowiedzialna za teren budowy a) nazwa jednostki: .................................................................................................................... b) adres: ..................................................................................................................................... c) telefon: ................................................................................................................................... - Osoba odpowiedzialna za prawidłowe wykonanie robót drogowych a) nazwa jednostki: .................................................................................................................... b) adres: ..................................................................................................................................... c) telefon: ................................................................................................................................... - Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy a) nazwa jednostki: .................................................................................................................... b) adres: ..................................................................................................................................... c) telefon: ................................................................................................................................... Do wniosku zgodnie z § 1 pkt 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481) naleŜy dołączyć: a) plan sytuacyjny z zaznaczeniem granic planowanej powierzchni zajęcia odcinka pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy - z podaniem jej wymiarów, b) zatwierdzony projekt organizacji ruchu (jeŜeli zajęcie pasa wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych) lub oświadczenie o sposobie zabezpieczenia robót (jeŜeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu), c) oświadczenie o posiadaniu waŜnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, d) szczegółowy harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót). Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem ...................................................... UWAGA! 1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak równieŜ drogi objazdowe i dojazdowe ( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg). 2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z treścią Uchwały Nr XVI/122/12 Rady Powiatu w Oleśnie opublikowanej w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego z dnia 17 maja 2012 r. poz. 719 * niepotrzebne skreślić OPŁATY SKARBOWE: Pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł