karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Akademia Nauki Spółka z o.o.
ul. Nowogrodzka 49
00-695 Warszawa
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Wymóg wypełnienia karty kwalifikacyjnej wynika z przepisów Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia
1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad
jego organizowania i nadzorowania.
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU – wypełnia Organizator
1. Forma wypoczynku: kolonie letnie
2. Adres: Ośrodek Wczasowy Perła Olszewscy, ul. Tysiąclecia 13, Mrzeżyno
3. Czas trwania wypoczynku od ______________do____________ .
________________
(miejscowość, data)
______________________
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK – wypełnia
rodzic/opiekun dziecka
1. Imię i nazwisko dziecka____________________________________________2. Data urodzenia ________
3. Adres zamieszkania____________________________________________ telefon ___________________
4. Nazwa i adres szkoły _________________________________________________________klasa_______
5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:______________________________
______________________________________________________________telefon____________________
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA - wypełnia rodzic/opiekun
dziecka
1.
Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka * : omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle
głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie
męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie, inne:__________________
_____________________________________________________________________________________
2.
Przebyte choroby * (podać w którym roku): żółtaczka zakaźna__________ , dur brzuszny (tyfus)_______,
błonica ___________, inne zakaźne _______________________________________________________,
zapalenie nerek __________, zapalenie wyrostka robaczkowego __________, częste anginy __________,
zapalenie ucha __________, cukrzyca __________, padaczka _________, inne choroby _____________
_____________________________________________________________________________________
3.
Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu: tak/ nie * podać powód_____________________________
____________________________________________________________________________________
4.
Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5.
Czy dziecko otrzymało surowicę (jaką, kiedy?)________________________________________________
6.
Jak dziecko znosi jazdę samochodem_______________________________________________________
7.
Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
*zakreślić właściwe
_________________
___________________________
(miejscowość, data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
Akademia Nauki Spółka z o.o.
ul. Nowogrodzka 49
00-695 Warszawa
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH - wypełnia pielęgniarka
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec __________, błonica __________, dur ___________, inne ____________
_________________
(miejscowość, data)
___________________________
(podpis pielęgniarki)
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU - w przypadku braku możliwości uzyskania opinii
wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun
Uczeń(nica) interesuje się ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
należy do koła zainteresowań: _____________________________________________________________________
uprawia dyscyplinę sportową: _____________________________________________________________________
inne uwagi o uczniu: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________
(miejscowość, data)
_________________________________
(podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i V karty
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
_________________
___________________________
(miejscowość, data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
PUNKTY VI DO IX WYPEŁNIA ORGANIZATOR WYPOCZYNKU
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek*
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu*: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________
(miejscowość, data)
____________________________
(podpis organizatora wypoczynku)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na___________________________________________________________________________
(forma i adres miejsca wypoczynku)
od dnia _________________do dnia ______________ 2 .... r.
________________
(miejscowość, data)
____________________________
(czytelny podpis kierownika kolonii)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o
zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
________________
(miejscowość, data)
*zakreślić właściwe
________________________________________________________________
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku)
Akademia Nauki Spółka z o.o.
ul. Nowogrodzka 49
00-695 Warszawa
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA
WYPOCZYNKU
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________
(miejscowość, data)
*zakreślić właściwe
____________________________
(czytelny podpis wychowawcy)