KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU
1. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU (WYPEŁNIA ORGANIZATOR)
1. Forma wypoczynku: PÓŁKOLONIE Lato Wiedzy 2015
2. Adres placówki ...........................................................................................................................................................
3. Czas trwania od ......................... do ................................... 4. Trasa obozu wędrownego.........................................
............................................................
............................................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
2. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka................................... .............................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................... PESEL...........................................
3. Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość)………………………………………..…………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….……..4. Telefon………………………………….....
5. Nazwa i adres szkoły……............................................................................................................................... klasa……….
6. Nazwisko i imiona, adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku :
............................................................................................................................................................................................
nr telefonów do rodziców (opiekunów).............................................................................................................................
6. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: ................................................................. zł
słownie ................................................................................................................................................
............................................................
............................................................
(miejscowość, data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
3. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach,
czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Strona 1
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W
ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka do celów realizacji półkolonii
Lato Wiedzy 2015 zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883)
............................................................
............................................................
(miejscowość, data)
(podpis rodzica lub opiekuna)
W SYTUACJI ZAGROŻENIA ZDROWIA BĄDŹ ŻYCIA MOJEGO DZIECKA UPOWAŻNIAM/NIE UPOWAŻNIAM* KIEROWNIKA
LUB WYCHOWAWCĘ PÓŁKOLONII DO PODJĘCIA DZIAŁAŃ SŁUŻĄCYCH JEGO OCHRONIE.
............................................................
............................................................
(miejscowość, data)
(podpis rodzica lub opiekuna)
*niepotrzebne skreślić
4. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ............, błonica ..........., dur ....................., inne ...............................
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(podpis pielęgniarki, lekarza lub opiekunów)
5. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna)
6. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się :
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania na wypoczynek ze względu:
............................................................................................................................................................................................
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(podpis)
Strona 2
7. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ....................................................................... (forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ............................... do dnia .............................................r.
............................................................
............................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
8. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
ORGANIZATOR INFORMUJE RODZICÓW O LECZENIU AMBULATORYJNYM LUB HOSPITALIZACJI DZIECKA
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki)
9. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w
zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
............................................................
............................................................
(miejscowość, data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
Strona 3
10. REGULAMIN PÓŁKOLONII
WARUNKI UCZESTNICTWA W PÓŁKOLONII LATO WIEDZY 2015
1. Uczestnik/uczestniczka zobowiązany/a jest stosować się do regulaminu półkolonii oraz regulaminu
poruszania się po drogach i regulaminu szkoły, w której realizowane jest Lato Wiedzy 2015.
2. Uczestnik/uczestniczka zobowiązany/a jest stosować się do poleceń wychowawcy oraz kierownika
półkolonii.
3. Uczestnik/uczestniczka zobowiązany/a jest zabrać ze sobą aktualną legitymację szkolną.
4. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, telefony komórkowe, rzeczy
wartościowe pozostawione bez nadzoru, zagubione bądź skradzione w trakcie półkolonii.
5. Na półkolonii obowiązuje całkowity zakaz spożywania alkoholu, palenia tytoniu czy zażywania
narkotyków. Złamanie tego zakazu skutkuje wydaleniem z półkolonii na koszt rodziców/opiekunów.
6. Uczestnik/uczestniczka (lub jego rodzice lub opiekunowie) ponoszą odpowiedzialność za celowo
wyrządzone szkody w trakcie półkolonii.
7. Uczestnik/uczestniczka jest zobowiązana uczestniczyć we wszystkich punktach półkolonii, chyba że
jego stan zdrowia na to nie pozwala.
8. Uczestnicy/uczestniczki nie korzystają z telefonów komórkowych w trakcie realizacji półkolonii,
chyba że wymaga tego sytuacja.
9. Opiekun prawny zobowiązany jest do punktualnego odprowadzania (od 7:30-8:15) i odbierania
dziecka (15:30 – 16:15) na miejsce i z miejsca zbiórki.
10. Uczestnik/uczestniczka może być przyprowadzany/a i odbierany/a z półkolonii TYLKO przez
rodzica lub opiekuna prawnego lub osobę do tego upoważnioną na podstawie specjalnego
oświadczenia (załącznik 2).
11. Leki w trakcie półkolonii mogą być podawane jedynie uczestnikom/uczestniczkom przewlekle
chorym i tylko po dostarczeniu przez rodzica/opiekuna prawnego odpowiedniego oświadczenia
(załącznik 3).
Ja, niżej podpisany oświadczam, że regulamin półkolonii Lato Wiedzy 2015 jest mi znany.
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
………………………………………………….
Podpis uczestnika/uczestniczki
………………………………………………
Strona 4