WNIOSEK OPIEKA NAD DZIECKIEM-DRUK
Transkrypt
WNIOSEK OPIEKA NAD DZIECKIEM-DRUK
Międzyrzecz dnia ………………………... ……………………………… / Imię i nazwisko/ ……………………………………………… /adres zamieszkania/ ……………………………………………… Pani Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz.U. z 2016r. poz. 645 ze zm.) zwracam się z prośbą o dokonywanie przez okres ………… miesięcy zwrotu z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 w wyniku podjęcia: - zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej* - odbywania u pracodawcy stażu* - przygotowania zawodowego w miejscu pracy* - szkolenia* - odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego* Nadmieniam jednocześnie , że zgodnie z umową będę uzyskiwała wynagrodzenie w wysokości ………………………..zł miesięcznie. za wykonana pracę ……………….………………… /podpis/ * niepotrzebne skreślić Do wniosku o zwrot poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 dołączyć: - kserokopię opłaty za opiekę nad dzieckiem - kserokopię umowy o pracę - oświadczenie z OPS o pobieranych świadczeniach - zaświadczenie o zarobkach za uzyskaną pracę (brutto)