zał. nr 3 do reg. odzn.- wzór wniosku o medal okolicznościowy

Załącznik nr 3
Wniosek o przyznanie medalu okolicznościowego
Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Koninie
z okazji ……………………………………………………......................................................
1.Nazwisko i imię
2. Miejsce pracy
4. Uzasadnienie
3. Stanowisko pracy
5. Wnioskodawca
Stanowisko pracy
Data
Podpis i pieczęć wnioskodawcy
6. Opinia senackiej komisji do spraw odznaczeń
Data
Podpis Przewodniczącego Komisji
7. Decyzja o przyznaniu medalu okolicznościowego
Data
Pieczęć
Podpis Rektora