Wniosek na lokalizację zjazdu

Załącznik Nr 1
.................................................................................................
(miejscowość, data)
...........................................................................................
Iimię i nazwisko lub nazwa firmy
...........................................................................................
Adres
ZARZĄD DRÓG MIEJSKICH
……………………………………………………………
nr: REGON*, PESEL*, KRS*
ul. Chmielna 120
……………………………………………………………
00 - 801 Warszawa
nr telefonu,
odbiór: list polecony / osobisty*
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na lokalizację lub przebudowę zjazdu
zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (t. j. Dz. U. z 2007 r. Nr 19 poz. 115 z późn. zm.)
Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację / przebudowę* zjazdu publicznego / indywidualnego*
w pasie drogowym ul..............................................................................................................................................
na działce nr........................................., obręb.......................................................... przeznaczonego do obsługi
komunikacyjnej.......................................................................................................................................................
(opisać obiekt)
................................................................................................................................................................................
(opisać obiekt)
na czas nieokreślony / określony – do dnia ................................... *
Inwestor:..................................................................................................................................................................
Adres:......................................................................................................................................................................
Nr NIP : ..................................................
..................................................................................
podpis osoby składającej wniosek
* - niepotrzebne skreślić
VERTE
ZAŁĄCZNIKI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Opinia do geometrii wraz z załącznikiem mapowym Urzędu Miasta st. Warszawy, Biura Drogownictwa
i Komunikacji, InŜyniera Ruchu m. st Warszawy, ul. Solec 48.
Opinia komunikacyjna wraz z załącznikiem mapowym Wydziału Opiniowania – Zarządu Dróg Miejskich,
ul. Chmielna 120.
Uzgodniona konstrukcja nawierzchni zjazdu z Wydziałem Dróg, Zespołem ds. Utrzymania – Zarządu Dróg
Miejskich ul. Chmielna 120.
W przypadku zjazdu publicznego lub zjazdu do więcej jak kilku obiektów uŜytkowanych indywidualnie
zatwierdzony przez InŜyniera Ruchu m.st. Warszawy, ul. Solec 48 projekt stałej organizacji ruchu, (zgodnie
z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r. w sprawie szczegółowych warunków
zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzeniem Dz. U. Nr 177, poz 1729
z późn. zm., projekt organizacji ruchu powinien zostać uzgodniony z zarządem drogi -Wydział Organizacji
Ruchu ZDM, ul. Chmielna 124 oraz Wydziałem Ruchu Drogowego, Komendy Stołecznej Policji, ul. Waliców
15,
Decyzja o warunkach zabudowy / wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego*
Informacja z ewidencji gruntów na działkę drogową, na której zlokalizowany jest lub będzie wnioskowany
zjazd.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, którą ma obsługiwać wnioskowany zjazd.
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia odpisu aktualnego z Rejestru Przedsiębiorców (KRS
wnioskodawcy) – w przypadku, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą.*
Pełnomocnictwo udzielone przez Wnioskodawcę do reprezentowania go przez osobę trzecią w sprawach
związanych z uzyskaniem zezwolenia na lokalizację lub przebudowę zjazdu. Zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt. 1 lit. A
w związku z częścią IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225
poz. 1635) od złoŜonego dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis,
wypis lub kopia – od kaŜdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) pobierana jest opłata skarbowa w wysokości
17,00 z,. Zgodnie z częścią II załącznika do ustawy o opłacie skarbowej podlega opłacie skarbowej
w wysokości 5,00 zł. poświadczenie zgodności duplikatu, odpisu, wyciągu wypisu lub kopii, dokonane przez
organy administracji rządowej lub samorządowej lub archiwum państwowe, od kaŜdej pełnej lub zaczętej
stronicy (w przypadku złoŜenia odpisu /wypisu/ lub kopii pełnomocnictwa naleŜy okazać jego oryginał celem
poświadczenia za zgodność). Opłatę skarbową moŜna uiścić gotówką w kasie Zarządu Dróg Miejskich,
ul. Chmielna 120 lub bezgotówkowo na rachunek Banku Handlowego S.A. w Warszawie nr 54 1030 1508 0000
0005 5003 6045.*
inne: .......................................................................................................................................................................**
* - niepotrzebne skreślić.
** - zaleŜnie od charakteru zamierzonej inwestycji, ZDM w Warszawie moŜe Ŝądać dodatkowych dokumentów lub informacji.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U.
z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Zarząd Dróg Miejskich
w Warszawie ul. Chmielna 120 danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania
administracyjnego (dotyczy osób fizycznych).
..................................................................................
podpis osoby składającej wniosek
POUCZENIE:
Wydawana decyzja podlega opłacie skarbowej w wysokości 82zł - tabela część III poz. 44 pkt. 2 ustawy z dnia 16
listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z późn zm.).
Nie podlegają opłacie skarbowej decyzje w sprawach dotyczących połączenia drogi publicznej z nieruchomością
wykorzystywaną wyłącznie na cele mieszkaniowe.
Opłatę skarbową naleŜy uiścić z chwilą składania wniosku gotówką w kasie Zarządu Dróg Miejskich, ul. Chmielna 120
lub bezgotówkowo na rachunek Banku Handlowego S.A. w Warszawie nr 54 1030 1508 0000 0005 5003 6045.
Składane załączniki muszą być podpisane przez wnioskodawcę.