Kwestionariusz kontrolny

KWESTIONARIUSZ KONTROLNY DOTYCZĄCY
UWAGI/ ZACHOWANIA / KOORDYNACJI / MOWY
Imię dziecka
Data
Wiek dziecka
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Proszę o wypełnienie na początku i na końcu treningu słuchowego.
Początek treningu słuchowego
koniec treningu słuchowego
UWAGA
Proszę Państwa o zaznaczenie krzyżykiem odpowiednich odpowiedzi, a kiedy jest to możliwe proszę o podanie przykładów.
A1.
Czy Państwa dziecko wykonuje różne nadmierne ruchy rękami, wierci się podczas siedzenia
na krześle, jest niespokojne ?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A2.
Czy Państwa dziecko ma problemy z usiedzeniem na miejscu?
Przykład:
A3.
Czy Państwa dziecko ma problemy z koncentracją uwagi podczas gier zespołowych (nie umie
czekać na swoja kolej), czy łatwo się zniechęca, nie umie sobie poradzić w sytuacjach porażki?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A4.
Czy kiedy Państwa dziecko jest o coś pytane, to nie czeka na koniec pytania, ale wyrywa się
z odpowiedzią przed jego ukończeniem?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A5.
Czy Państwa dziecko ma trudności z wykonywaniem złożonych poleceń ustnych, nie jest w stanie
ich wykonać w odpowiedniej kolejności, nie jest w stanie ich wykonać do końca?
(nie chodzi przy tym o upór ze strony dziecka, a brak zrozumienia polecenia)
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A6.
Czy Państwa dziecko często przerywa jedną czynność i przechodzi do następnej?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A7.
Czy Państwa dziecku przychodzi z trudem cicho i spokojnie bawić się, grać?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A8.
Czy Państwa dziecko mówi nadmiernie dużo?
Zawsze
często
czasami
Przykład:
rzadko
© Johansen IAS
© Hansen-Lauff & Sanne Deutschland 2008
© Rychetsky , Poland 2009
nigdy
A9.
Czy Państwa dziecko często przerywa zabawę lub przeszkadza innym dzieciom, gdy one się
bawią, grają?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A10. Czy mają Państwo wrażenie, że dziecko nie słucha kiedy Państwo do niego mówią?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A11. Czy Państwa dziecko gubi rzeczy, których potrzebuje do aktywności w szkole lub w domu?
(zabawki, książki, prace domowe, ubrania)
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
A12. Czy Państwa dziecko stwarza nieświadomie sytuacje, które zagrażają jego bezpieczeństwu,
nie zdaje sobie sprawy z konsekwencji swoich czynów?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
ZACHOWANIE
Proszę Państwa o zaznaczenie krzyżykiem odpowiednich odpowiedzi, a kiedy jest to możliwe proszę o podanie przykładów.
V1.
Czy Państwa dziecko jest nadpobudliwe, łatwo się denerwuje i łatwo wybucha atakami złości?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
V2.
Czy Państwa dziecko kłóci się z dorosłymi osobami, dyskutuje i nie słucha, odmawia
wykonywania poleceń?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
V3.
Czy Państwa dziecko umyślnie dokucza innym lub próbuje sprowokować sytuacje konfliktowe?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
V4.
Czy Państwa dziecko próbuje przypisać swoją winę innym i nie przyznaje się do własnych
błędów?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
V5.
Czy Państwa dziecko łatwo wpada w gniew?
Zawsze
często
czasami
Przykład:
V6.
V7.
rzadko
nigdy
Czy Państwa dziecku zdarzają się zachowania agresywne?
Zawsze
często
czasami
rzadko
Przykład:
nigdy
Państwa dziecko reaguje wyraźnym stresem na zmiany w przebiegu dnia powszedniego lub
zmiany w otoczeniu?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
© Johansen IAS
© Hansen-Lauff & Sanne Deutschland 2008
© Rychetsky , Poland 2009
V8.
Czy Państwa dziecko trudno nawiązuje kontakty, zawiera przyjaźnie z rówieśnikami?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
V9.
Czy Państwa dziecko ma problemy z zaśnięciem lub przesypianiem nocy?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
V10. Czy Państwa dziecko ma koszmary nocne?
Zawsze
często
czasami
Przykład:
rzadko
nigdy
V11. Czy Państwa dziecko idzie niechętnie do szkoły?
Zawsze
często
czasami
Przykład:
rzadko
nigdy
V12. Czy Państwa dziecko nie lubi przebywać same poza domem?
Zawsze
często
czasami
rzadko
Przykład:
nigdy
KOORDYNACJA
Proszę Państwa o zaznaczenie krzyżykiem odpowiednich odpowiedzi, a kiedy jest to możliwe proszę o podanie przykładów.
K1.
Czy Państwa dziecko trudności ma przy ubieraniu się, przeciąganiu, nawlekaniu, zapinaniu,
wiązaniu kokardek itp.?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
K2.
Czy Państwa dziecko ma trudności podczas gry w piłkę?
Zawsze
często
czasami
rzadko
Przykład:
nigdy
K3.
Czy Państwa dziecko ma trudności z wykonywaniem ćwiczeń fizycznych, gimnastyką?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
K4.
Czy Państwa dziecko często wpada na przedmioty, uderza się, potyka?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
K5.
Czy Państwa dziecko ma trudności z pisaniem?
Zawsze
często
czasami
Przykład:
rzadko
nigdy
K6.
Czy Państwa dziecko trudności ma z zapamiętaniem poznanych liter?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
K7.
Czy Państwa dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną?
Zawsze
często
czasami
rzadko
Przykład:
© Johansen IAS
© Hansen-Lauff & Sanne Deutschland 2008
© Rychetsky , Poland 2009
nigdy
K8.
K9.
Czy Państwa dziecko się moczy?
Zawsze
często
czasami
Przykład:
rzadko
Czy Państwa dziecko myli prawą i lewą stronę, myli kierunki?
Zawsze
często
czasami
rzadko
Przykład:
MOWA
nigdy
nigdy
Proszę Państwa o zaznaczenie krzyżykiem odpowiednich odpowiedzi, a kiedy jest to możliwe proszę o podanie przykładów.
S1.
Czy Państwa dziecko ma trudności z wymową określonych głosek w wyrazach?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
S2.
Czy Państwa dziecko ma trudności z wymową długich wyrazów?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
S3.
Czy Państwa dziecko ma trudności w poznawaniu nowych wyrazów i ich zapamiętywaniem?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
S4.
Czy Państwa dziecko ma trudności z zadawaniem pytań (nie jest to warunkowane nieśmiałością)?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
S5.
Czy Państwa dziecko ma trudności z rozpoczęciem rozmowy i jej prowadzeniem?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
S6.
Czy brakuje Państwa dziecku śmiałości, aby podjąć rozmowę, kiedy wokół jest dużo osób?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
S7.
Czy Państwa dziecko ma trudności z utrzymywaniem kontaktu wzrokowego z rozmówcą?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
S8.
Czy Państwa dziecko ma problemy z czytaniem (jakim: głośnych , po cichu)?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
S9.
Czy Państwa dziecko ma problemy z poprawną pisownią?
Zawsze
często
czasami
rzadko
Przykład:
S10.
nigdy
Czy Państwo dziecko ma trudności z przeniesieniem swoich myśli na papier, również wtedy,
kiedy wie jak i co chce napisać?
Zawsze
często
czasami
rzadko
nigdy
Przykład:
© Johansen IAS
© Hansen-Lauff & Sanne Deutschland 2008
© Rychetsky , Poland 2009