Tekst w PDF

TEMAT NUMERU ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Prawidłowe odżywianie w czasie
leczenia – zadania pielęgniarki
onkologicznej w profilaktyce
i terapii niedożywienia u chorych
mogących się odżywiać doustnie
Nutrition during cancer therapy – nurse care in the
prevention and treatment of malnutrition in patients
likely to eat by mouth
Anna Zmarzły
Poradnia Żywienia Klinicznego, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu
Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Zmarzły, Poradnia Żywienia Klinicznego, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im J. Gromkowskiego
we Wrocławiu, ul. Koszarowa 5
e-mail: [email protected]
STRESZCZENIE
Proper nutrition is very important during cancer treatment. A large number of patients during diagnosis and treatment of the tumor can to eat naturally. The nurse
should have the ability to assess risk of malnutrition and to provide nutritional advice in this group. Patient education on nutrition during cancer treatment is a very
important part of therapy.
Słowa kluczowe: odżywianie doustne, terapia onkologiczna, niedożywienie, edukacja
Key words: alimentation, oncological therapy, malnutrition, education
WSTĘP
Prawidłowe odżywianie w trakcie leczenia
jest ważne we wszystkich jednostkach chorobowych. Terapia onkologiczna niesie ze sobą konieczność dostosowania odżywiania
lub leczenia żywieniowego do aktualnych
możliwości alimentacji chorego z jednej strony, z długiej do zmieniających się potrzeb
metabolicznych związanych z nowotworem.
Właściwe odżywianie umożliwia skuteczniejsze leczenie, zmniejsza objawy uboczne terapii, poprawia jakość i długość życia chorych.
22
ABSTRACT
Prawidłowe odżywianie jest bardzo ważne w terapii onkologicznej. Duża liczba pacjentów w trakcie diagnostyki i leczenia guza może się odżywiać w sposób naturalny. Pielęgniarka powinna umieć ocenić ryzyko niedożywienia i udzielić porady
żywieniowej tej grupie chorych. Edukacja pacjenta w zakresie odżywiania w trakcie leczenia nowotworu to bardzo ważny element terapii.
Opieka onkologiczna
Częstym zjawiskiem obserwowanym w trakcie terapii jest niezamierzona utrata masy
ciała i niedożywienie – są to nierzadko pierwsze niepokojące objawy zauważane przez
chorego lub jego rodzinę. Większość pacjentów onkologicznych na każdym etapie terapii, od początkowej diagnostyki, poprzez
leczenie chirurgiczne, radio- i chemioterapię,
okres kontroli po wyleczeniu aż po opiekę
paliatywną styka się z pielęgniarkami, które
mają unikalną możliwość obserwowania
zmian w stanie dożywienia chorego, a także
udzielenia porad żywieniowych. Niestety nie
ma dostępu do refundowanej opieki dietetycznej.
Porada dietetyczna, której nie należy mylić
ze specjalistyczną konsultacją dietetyczną (tej
może udzielić jedynie dietetyk z tytułem licencjata lub magistra), może dotyczyć wielu
obszarów:
profilaktyki i leczenia niedożywienia (w tym
leczenia żywieniowego),
przygotowywania dietetycznego do leczenia chirurgicznego, chemio- i radioterapii,
Nr 2 (5)/2015
TEMAT NUMERU ARTYKUŁ POGLĄDOWY
doboru właściwej diety w trakcie pojawienia się dodatkowych schorzeń towarzyszących nowotworowi,
opieki żywieniowej w trakcie ostatniej fazy choroby, w stanie terminalnym,
modelu żywienia stosowanego u chorych
wyleczonych, który ma wydłużyć czas życia i zmniejszyć ryzyko występowania chorób dietozależnych.
W pracy omówiono rolę pielęgniarki w zakresie poradnictwa żywieniowego dotyczącego stosowania naturalnej diety w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia u chorych
mogących odżywiać się doustnie.
Stan odżywienia chorych onkologicznych
w trakcie leczenia zależy od wyjściowego stanu odżywienia (przed chorobą), lokalizacji nowotworu (np. guzy żołądka czy twarzoczaszki
mogą uniemożliwiać leczenie), a także okresów głodzenia, nudności, wymiotów, biegunek, zapalenia śluzówek czy braku apetytu
na różnych etapach leczenia onkologicznego.
Dodatkowo na stan odżywienia pacjenta
wpływa komponenta psychogenna, np. gdy
apetyt znacznie zmniejsza się z powodu towarzyszących chorobie zachowań lękowych czy
depresyjnych. Niestety zdarza się także coraz
częściej, że pacjent pod wpływem osób bliskich, informacji z internetu czy fałszywych doradców żywieniowych stosuje „cudowne”
diety, wykluczające liczne grupy pokarmów,
które powodują niezamierzoną i bardzo niebezpieczną utratę masy ciała.
Wsparcie żywieniowe zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów ubocznych oraz powikłań
leczenia onkologicznego, polepsza stan kliniczny, przedłuża życie pacjenta i poprawia jego jakość. Zdecydowanie większość chorych
wymaga jedynie modyfikacji jedzenia naturalnego lub doustnej suplementacji dietą przemysłową, którą może samodzielnie zlecić
odpowiednio przeszkolona pielęgniarka onkologiczna. Pozostali będą leczeni żywieniowo
za pomocą żywienia dojelitowego lub pozajelitowego albo z wykorzystaniem obu metod.
Także w tym przypadku pielęgniarka będzie
aktywnie uczestniczyć w terapii [1–5].
NIEDOŻYWIENIE
Szczegółowe omawianie problemu niedożywienia w onkologii nie jestem tematem
tego opracowania. W tabeli 1 zebrano najczęstsze przyczyny niedożywienia w onkologii.
W chorych onkologicznych, u których choroba nowotworowa nierzadko nie jest jedyną jednostką chorobową, często występuje
wiele przyczyn i rodzajów niedożywienia.
Najczęstsze z nich to przewlekłe niedożywienie białkowo-energetyczne, niedożywienie
białkowe ostre, niedożywienie mieszane i zespół kacheksja–anoreksja, charakterystyczny
dla zaawansowanej choroby nowotworowej.
W wyniku głodzenia, a więc niedoboru substancji odżywczych, organizm potrzebujący
energii do życia czerpie ją z własnych tkanek
i narządów, co skutkuje niezamierzoną re-
Tabela 1. Przyczyny niedożywienia w onkologii
Przyczyna niedożywienia
Przykładowe sytuacje kliniczne
Zbyt mała w stosunku do zapotrzebowania • brak apetytu: w przebiegu reakcji lękowej i depresyjnej,
podaż substancji odżywczych
z powodu stosowanej terapii (chemioterapia, radioterapia,
działanie uboczne leków przeciwbólowych), w przebiegu
zespołu kacheksja–anoreksja
• brak możliwości spożywania pokarmów (guzy
twarzoczaszki, szyi, przewodu pokarmowego, mózgowia)
• głodzenie okołooperacyjne
• nudności i wymioty towarzyszące rozwojowi guza lub
leczeniu
• stany hiperkatabolizmu, np. posocznica jako powikłanie
leczenia
Prawidłowa podaż substancji odżywczych,
ale upośledzone ich wchłanianie
• biegunki i zespoły złego wchłaniania w trakcie leczenia
• onkogenny zespół jelita krótkiego
Straty substancji odżywczych
• biegunki, wymioty
• popromienne zapalenie jelit
• przetoki przewodu pokarmowego
Nr 2 (5)/2015
dukcją masy ciała, utylizacją tkanki tłuszczowej, a następnie mięśni i innych narządów.
Dochodzi do upośledzenia procesów gojenia, funkcji układu immunologicznego,
wzrostu komórek. Nieleczone niedożywienie
prowadzi do śmierci. Szacuje się, że różne
formy niedożywienia występują u 40–50%
chorych onkologicznych na różnych etapach
leczenia. Wśród pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową ten odsetek jest
znacznie większy – nawet 75% pacjentów
umiera z objawami wyniszczenia. Także w tej
grupie, o złym rokowaniu, właściwe wsparcie żywieniowe jest w stanie znacząco wydłużyć życie i poprawić jego jakość [1–5].
ROZPOZNAWANIE
NIEDOŻYWIENIA
Pielęgniarka, nie tylko onkologiczna, powinna wcześnie wykrywać niezmierzoną
utratę masy ciała u chorego i w miarę możliwości udzielić mu porad żywieniowych lub
skierować do lekarza w celu podjęcia leczenia żywieniowego. Polecam rutynowe wykonywanie jednej ze skal przesiewowych oceny
ryzyka niedożywienia, takich jak ocena ryzyka związanego ze stanem niedożywienia
(Nutritional Risk Screening 2002, NRS 2002),
uniwersalny arkusz do oceny niedożywienia
(Malnutrition Universal Screening Tool,
MUST), subiektywna globalna ocena stanu
odżywienia (Subjective Global Assessment,
SGA). W ocenie stanu pacjenta wykorzystujemy różne dane, między innymi antropometryczne, w tym wskaźnik BMI (obliczany
na podstawie wzrostu i wagi pacjenta) i procent należnej masy ciała.
W wyniku oceny stanu odżywienia (tabela 2), na którą składa się wywiad kliniczny,
wywiad żywieniowy, badanie fizykalne, ocena
badań dodatkowych, a także analiza sposobu planowanego leczenia, pacjent powinien
zostać zakwalifikowany do określonego sposobu postępowania żywieniowego (modyfikacja diety, jeśli może się dożywiać naturalnie,
leczenie żywieniowe, gdy jest to niemożliwe).
W kontakcie z pacjentem, poza wywiadem
klinicznym i danymi antropometrycznymi,
pielęgniarka powinna szczególnie zwrócić
uwagę na takie cechy niedożywienia, jak
chudnięcie, osłabienie siły mięśni, lanugo,
Opieka onkologiczna
23
TEMAT NUMERU ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Tabela 2. Ocena stanu odżywienia
Elementy oceny
Dane
Dane
antropometryczne
masa ciała, wzrost, BMI, dane dotyczące chudnięcia lub tycia, analiza impedancji
bioelektrycznej (ang. bioelectrical impedance analysis, BIA), pomiary antropometryczne fałdów skórnych, obwodów, siły mięśni
Wywiad kliniczny
historia chorób, przebieg leczenia, zażywane leki, zabiegi operacyjne (przebyte
i planowane)
Badanie fizykalne
ocena fizykalna stanu organizmu
Wywiad żywieniowy
ilość posiłków i płynów, ich skład, apetyt chorego, sposób jedzenia (gryzienie, picie,
połykanie papek itd.), samodzielność pacjenta, czy wymaga asysty przy jedzeniu,
wartość odżywcza posiłków, tempo jedzenia, preferencje pokarmowe
Badania
laboratoryjne
m.in. morfologia krwi obwodowej z rozmazem manualnym, lipidogram, glikemia,
jonogram, Aspat, Alat, GGTP, FA, bilirubina, białko, albuminy, CRP, diastaza,
badanie ogólne moczu
Inne niezbędne
badania dodatkowe
np. densytometria, badania obrazowe
zwolnienie akcji serca, marznięcie, obrzęki,
bladość powłok, suchość skóry, łamliwość
włosów i paznokci [1–9].
Skutki niedożywienia dotyczą wszystkich
narządów i znacznie pogarszają szansę pacjenta na wyleczenie, a niejednokrotnie uniemożliwiają dalsze leczenie.
ODŻYWIANIE DOUSTNE
W TRAKCIE CHOROBY
NOWOTWOROWEJ
W codziennej pracy pielęgniarka onkologiczna styka się z bardzo różnorodnymi przypadkami klinicznymi i powinna dostosować
zalecenia żywieniowe do indywidualnej sytuacji chorego. Praca z pacjentem powinna
składać się z kilku etapów:
oceny potrzeb chorego w zakresie modyfikacji odżywiania czy włączenia leczenia
żywieniowego,
edukacji pacjenta w celu zmotywowania
go do podjęcia odpowiednich działań
w sferze odżywiania,
propozycji odpowiedniego postępowania
żywieniowego.
W ocenie potrzeb chorego w sferze odżywiania pielęgniarka powinna zwrócić uwagę na:
kondycję psychiczną pacjenta, zmotywowanie go do współpracy,
ocenę zmian stanu odżywienia,
możliwości jedzenia,
preferowane pokarmy i płyny,
zalecenia lekarskie,
24
Opieka onkologiczna
obecność dodatkowych objawów utrudniających prawidłowe żywienie chorego
(ból, niesmak, jadłowstręt, zapalenie śluzówek, nudności, wymioty, zaparcia, biegunki i inne).
Zawsze, o ile jest to możliwe, wsparcie i poradę żywieniową rozpoczyna się od próby
ustalenia prawidłowego jadłospisu doustnego, dążąc w miarę możliwości do uzyskania
specjalistycznej konsultacji dietetycznej. Zanim zleci się chorym onkologicznym doustne
przyjmowanie płynnych odżywek (co jest coraz bardziej popularne), należy ocenić indywidualnie możliwość modyfikacji jadłospisu.
Z powodu praktycznie całkowitego braku
dostępu do refundowanej porady dietetycznej, pielęgniarka może i zdecydowanie powinna przekazać pacjentowi podstawową
wiedzę żywieniową.
Powinno się ocenić – w kontekście zapotrzebowania pacjenta na składniki odżywcze
– różne aspekty dotychczasowego spożywania posiłków przez chorego, miedzy innymi:
ilość posiłków, ich skład, źródła białka w diecie, rodzaj tłuszczów spożywanych przez
chorego, ilość pieczywa, ryżu, makaronów,
kasz owoców, warzyw, przypraw, alkoholu.
Zawsze pytamy o ilość płynów spożywanych
dziennie i ich jakość.
Bardzo ważna jest ocena gryzienia i żucia
przez chorego (wielu pacjentów ma z tym
duży problem i wymaga miękkich, często
przecieranych i miksowanych posiłków). Pod-
stawowe pytanie, na które należy znaleźć odpowiedź, to co jest przyczyną ograniczenia
jedzenia. Mogą nią być ból, zaburzenia smaku (dysgeusia), zaburzenia połykania (dysfagia), wymioty, nudności, objawy lękowe,
uczucie pełności.
Preferencje pokarmowe pacjenta (co lubi,
czego nie weźmie do ust) są szczególnie
ważne na początku pracy. Przekazując sugestie co do proponowanych posiłków, zawsze
trzeba próbować kierować się upodobaniami kulinarnymi podopiecznego.
Pytania, na które należy uzyskać odpowiedź, to także:
Czy pacjent stosował bez wskazań dietę
łatwostrawną (paradoksalnie bezpodstawnie zlecany jadłospis łatwostrawny
jest częstą przyczyną chudnięcia i niedoborów pokarmowych)?
Czy pacjent stosuje modny, alternatywny,
nieskuteczny model żywienia, zaczerpnięty z internetu lub od niewykwalifikowanych doradców żywieniowych?
Czy je sam, czy w towarzystwie (posiłki rodzinne lub w towarzystwie znajomych
zmniejszają nasilenie objawów lękowych
i depresyjnych)?
Czy wymaga asysty żywieniowej (karmienia, pomocy w przygotowaniu posiłków,
pojenia)?
Zawsze, o ile jest to możliwe, szanujemy przyzwyczajenia chorego związane z czynnikami
kulturowymi, religijnymi, tradycją rodzinną,
preferencjami smakowymi, przekonaniami
etycznymi (np. wegetarianizm).
Ocena wymienionych powyżej elementów
pozwala wstępnie zindywidualizować zalecenia żywieniowe, dostosować się do sytuacji konkretnego pacjenta, zwiększa jego
współpracę i efektywność zmian w żywieniu.
Jeżeli chory jest w stanie prawidłowo
przyjmować, wchłaniać i metabolizować pożywienie, a tak jest wbrew pozorom w przypadku ponad 60% chorych onkologicznych,
promujemy zasady prawidłowego odżywiania. W takiej sytuacji pielęgniarka powinna
dać choremu proste zalecenia żywieniowe,
ugruntowujące model żywienia oparty
na jednym ze wzorców żywienia (piramida
żywienie, dieta DASH, dieta śródziemnomorska, prawidłowa dieta wegetariańska czy lak-
Nr 2 (5)/2015
TEMAT NUMERU ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Nr 2 (5)/2015
(mięsem, rybą, warzywami) a palącym się
węglem ułożyć folię aluminiową, która zapobiega wchłanianiu przez jedzenie toksycznych produktów spalania tłuszczu.
Zalecamy, by pacjent unikał cukru, soli, alkoholu, bardzo drażniących przypraw.
U wszystkich niedożywionych i z ryzykiem
niedożywienia należy zlecić doustną suplementację witaminy B1 oraz kwasów omega-3, a w przypadku stwierdzenia niedoborów
żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12,
wapnia, witaminy D3 – należy uzgodnić zasady ich dawkowania z lekarzem.
Bardzo istotne jest zwrócenie uwagi
na długie i uważne przeżuwanie pokarmów
przed połknięciem [1, 2, 10–20].
ZALECENIA ŻYWIENIOWE
W PRZYPADKU SZCZEGÓLNYCH
OBJAWÓW ZGŁASZANYCH
PRZEZ PACJENTA
Choroba nowotworowa i leczenie onkologiczne wpływa na odżywianie i stan odżywienia, szczególnie wtedy, gdy mamy do
czynienia z:
brakiem lub zmniejszeniem apetytu,
dolegliwościami bólowymi (niezależnie
czy dotyczą jamy ustnej, przewodu pokarmowego, czy wynikają z postępu choroby nowotworowej),
głodzeniem przed zabiegami operacyjnymi (w dzisiejszych czasach jest ono w większości nieuzasadnione i można go uniknąć),
głodzeniem w okresie pooperacyjnym
(tutaj mamy dwie różne grupy chorych:
pierwsza to pacjenci, u których powoli,
z dnia na dzień rozszerza się jadłospis,
druga – chorzy niemogący jeść z różnych
powodów klinicznych, kwalifikowani do
leczenia żywieniowego),
chemioterapią (ograniczenia dietetyczne
zalecane przez lekarza, objawy uboczne
chemioterapii pogarszające stan odżywienia),
radioterapią (ograniczenia dietetyczne zalecane przez lekarza, objawy uboczne radioterapii pogarszające stan odżywienia),
objawy zespołu kacheksja–anoreksja.
W wielu przypadkach decyzja co do wsparcia żywieniowego musi być podjęta z udzia-
Reklama
toowowegetariańska). Zalecenia te powinny
uwzględnić:
prawidłową ilość płynów doustnych,
systematyczne posiłki (od 4 do nawet 10
dziennie, np. u pacjentów po resekcji żołądka z powodu raka),
podaż pełnowartościowego urozmaiconego białka (ryby co najmniej 2 razy
w tygodniu), jaja, sery twarogowe, drób,
dziczyzna, królik, mięso czerwone chude, nasiona roślin strączkowych),
tłuszcze dodawane do potraw pochodzenia roślinnego: oliwa z oliwek, olej słonecznikowy, rzepakowy, masło (w mniejszej ilości),
codziennie produkty będące zdrowym
źródłem węglowodanów złożonych (pieczywo, ryż, makaron, kasze, ziemniaki),
codziennie kilka porcji owoców i warzyw,
urozmaicenie posiłków,
unikanie lub ograniczenie ilości alkoholu,
preferuje się produkty świeże, niekonserwowane, nieprzetworzone, naturalne,
z różnych grup pożywienia, należy dbać
o bardzo urozmaicony jadłospis,
jeśli jest to uzasadnione, należy zmniejszyć lub zwiększyć ilość błonnika (np. dieta z ograniczeniem ilości błonnika w trakcie biegunek w przebiegu dysbakterioz
lub popromiennego zapalenia jelit, w przypadku onkogennego zespołu krótkiego
jelita).
U pacjentów po długim okresie głodzenia,
z zapaleniem śluzówek jamy ustnej i przełyku (po chemio- i radioterapii), z popromiennym zapaleniem jelit, ciężkimi zakażeniami,
uszkodzeniem wątroby, zdecydowanie wyklucza się potrawy smażone, ciężkostrawne, przyprawiane na ostro, kiszone czy
marynowane, podczas gdy pacjent bez dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego może czasem pozwolić sobie na odstępstwo dietetyczne – nie wolno zamykać
chorego w „klatce diety”.
Jeśli chodzi o rodzaj obróbki termicznej
mięs i warzyw, polecamy pacjentom gotowanie, duszenie, parowanie, pieczenie klasyczne, pieczenie w garnku rzymskim.
Unikamy smażenia, wędzenia, grillowania.
W przypadku grillowania zawsze prosimy,
by pomiędzy przygotowywanym pokarmem
Opieka onkologiczna
25
TEMAT NUMERU ARTYKUŁ POGLĄDOWY
łem lekarza, ale w wielu dolegliwościach pacjenta związanych z przyjmowaniem pokarmów może pomóc pielęgniarka.
Zmniejszenie porcji pokarmowej jest skutkiem braku apetytu, wczesnego uczucia sytości, uczucia przepełnienia po posiłku,
nudności, otępienia po przyjętych lekach
przeciwbólowych, zmiany odczuwania walorów smakowych pokarmu po radio- i chemioterapii, zaawansowanych zmian metabolicznych w przebiegu zespołu kacheksja–
–anoreksja. Warto także zaznaczyć, że wiele
jednostek chorobowych towarzyszących
na składniki odżywcze jest takie istotne
w walce z nowotworem. W miarę pracy
z pacjentem zwiększamy liczbę porcji pokarmowych i ich wielkość.
W przypadku braku czy też zmian smaku
lub braku apetytu warto przyprawiać jedzenie charakterystycznie, wybierać ulubione
potrawy pacjenta. Małe, częste, świeże posiłki są lepiej tolerowane niż duże, przetworzone, odgrzewane, niedoprawione. Ponadto
gdy chory odczuwa głód, zalecamy dość duży posiłek, gdy nie ma apetytu – częstsze,
mniejsze przekąski. Uczucie pełności i sytości
Zawsze, o ile jest to możliwe,
wsparcie i poradę żywieniową rozpoczyna się od próby ustalenia
prawidłowego jadłospisu doustnego, dążąc w miarę możliwości do uzyskania
specjalistycznej konsultacji dietetycznej. Zanim zleci się chorym onkologicznym
doustne przyjmowanie płynnych odżywek (co jest coraz bardziej popularne),
należy ocenić indywidualnie możliwość modyfikacji jadłospisu. Z powodu
praktycznie całkowitego braku dostępu do refundowanej porady dietetycznej,
pielęgniarka może i zdecydowanie powinna przekazać pacjentowi
podstawową wiedzę żywieniową.
chorobie nowotworowej (choroby układu
krążenia, przewlekła choroby nerek, POChP,
choroby mózgu, zaawansowany proces
miażdżycowy, depresja, choroby wątroby)
ma w swoim obrazie klinicznym osłabienie
apetytu. Może być ono również efektem objawów ubocznych stosowanych leków. Zdarza się, że pacjent okresowo traci apetyt po
kontakcie z niektórymi pokarmami (mięso,
niektóre owoce, nabiał), twierdząc, że np.
pokarm śmierdzi czy powoduje nudności.
Zawsze przy planowaniu posiłków należy
uwzględnić zmiany lub zaburzenia percepcji
smaku i zapachu. Jeżeli pacjent odczuwa
po jakichś posiłkach gorzki smak, niesmak,
uczucie pieczenia, należy je wyeliminować,
a nie zmuszać chorego do jedzenia potrawy
wywołującej dyskomfort.
Zachęcamy pacjentów do częstego spożywania małych ilości pokarmu, mimo braku
apetytu (ze zdrowego rozsądku – jestem
tym, co zjem), tłumacząc choremu, dlaczego
odżywianie pokrywające zapotrzebowanie
26
Opieka onkologiczna
po zjedzeniu pierwszych kęsów posiłku to objawy często występujące u pacjentów wcześniej głodzonych, którzy jedli mało i chudli.
Przy baraku apetytu u chorych onkologicznych potrzeba jedzenia schodzi na drugi
plan, pacjent nie czerpie z jedzenia takiej
przyjemności, jak zdrowy człowiek.
Jak zmotywować pacjenta i zachęcić do
przestrzegania zaleceń? Oto kilka pomocnych sugestii:
ustaw budzik (np. w telefonie komórkowym) co 2–3 godziny – będzie ci przypominał o posiłku i motywował do jedzenia,
do gotowania i przyprawiania użyj ulubionych, najlepiej świeżych ziół, ich aromat
zaostrzy apetyt,
przed posiłkiem żuj gumę lub suchą skórkę chleba (zwiększysz ilość wydzielanej śliny i soków trawiennych),
nie zniechęcaj się, zacznij od małych porcji, ale jedz częściej,
traktuj jedzenie jak lek ratujący życie,
„jem często, małe porcje, nawet jak mi nie
smakują, po to, by zyskać siłę do walki
z chorobą!”.
Jak zwiększyć rację pokarmową? To zadanie
trudne, ale w sytuacji, gdy chory może jeść –
wykonalne. Należy zachęcić do spożywania
posiłków mimo braku apetytu. Zwiększmy
liczbę posiłków o 1–2, następnie stopniowo
zwiększajmy objętość posiłku do takiej, jaką
toleruje pacjent. Należy zadbać, by posiłek
o mniejszej objętości zawierał odpowiednią
ilość białka i energii, i był przygotowany
z produktów pełnowartościowych. Zaleca się
unikanie żywności odtłuszczonej, typu light.
Aby zwiększyć gęstość energetyczną jedzenia, można do gotowanych posiłków dodawać masło, do kasz i ryżu mleko, zupy
zagęszczać mąką i śmietaną, chleb smarować masłem, serkiem topionym. Między posiłkami można pić napoje zawierające kalorie
zamiast wody. Jeśli nie ma przeciwwskazań,
stosujmy sosy do mięs i wysokokaloryczne
przekąski między posiłkami.
Bardzo częstą przyczyną ograniczenia jedzenia przez chorych jest bezpodstawne zalecanie im gotowanej, parowanej, jałowej,
niedoprawionej diety.
Zmiany organiczne w obrębie jamy ustnej
zawsze wpływają na jakość odżywiania pacjentów, nie tylko onkologicznych. Należą do nich:
organiczne, nowotworowe zmiany w przebiegu choroby zasadniczej,
zapalenie śluzówki jamy ustnej (chemiczne,
grzybicze, bakteryjne, wirusowe),
ubytki uzębienia, niedopasowane protezy,
choroby dziąseł (paradontopatie),
anatomiczne deformacje jamy ustnej po
leczeniu operacyjnym nowotworów szyi
i twarzoczaszki.
W przypadku podejrzenia nowych zmian, nierozpoznawanych wcześniej, należy dążyć do
konsultacji lekarskiej i wdrożenia np. leczenia
przeciwgrzybiczego. Pielęgniarka w wielu
przypadkach może udzielić choremu zaleceń,
które zmniejszą dyskomfort przy jedzeniu (np.
płukanie jamy ustnej przed posiłkiem wodą
lub naparami z rumianku, co zmniejsza uczucie niesmaku w trakcie radioterapii i chemioterapii, przy zapaleniu śluzówki może zalecić
sporządzanie posiłków miękkich, miksowanych, o aksamitnej konsystencji, mniej solonych i nieprzyprawianych na ostro). Należy
Nr 2 (5)/2015
TEMAT NUMERU ARTYKUŁ POGLĄDOWY
SCHORZENIA WYMAGAJĄCE
MIĘKKIEJ, CZĘSTO PAPKOWATEJ
DIETY
Niemożność gryzienia, żucia, połykania
pokarmów stałych często występuje u chorych z patologiami w obrębie jamy ustnej
czy guzami przełyku, a także w trakcie radioterapii stosowanej na okolice twarzo-
Nr 2 (5)/2015
czaszki i szyi. Częstym błędem jest zalecanie
w żywieniu chorych zmiksowanej monotonnej diety (tzw. zupy zmiksowanej).
Należy pamiętać, że konsystencja umożliwiająca połykanie dla różnych chorych jest
różna i musi być ustalona razem z pacjentem.
Jest wiele diet o zmienionej konsystencji:
miękka, zmiksowana, rozdrobniona, przetarta przez sito, płynna. Posiłek zmiksowany powinien być przygotowany smacznie, jego
składniki, np. w przypadku obiadu, rozdrobnione osobno, smacznie przyprawiony i estetycznie podany. Ból w onkologii często
uniemożliwia pracę nad odżywianiem. Należy
dołożyć wszelkich starań, by właściwie dobrać
leczenie przeciwbólowe. Chory z opanowanymi dolegliwościami będzie mógł poświęcić
uwagę prawidłowemu odżywianiu.
MEDYCYNA PALIATYWNA
U większości chorych w opiece paliatywnej prędzej czy później rozwiną się objawy
kacheksji nowotworowej. W tej grupie chorych obowiązują wszystkie omówione powyżej zasady wsparcia żywieniowego. U wielu
z pacjentów istnieją wskazania do zastosowania doustnej suplementacji pokarmowej,
która będzie omówiona w osobnym artykule. Pozwala ona opóźnić proces chudnięcia
i zapewnienia zbliżoną do odpowiedniej podaż kaloryczno-białkową. Wśród dostępnych
leków występują preparaty dedykowane dla
chorych wyniszczonych, zwalniające postęp
kacheksji (zawierające zwiększoną zawartość
np. glutaminy, argininy, nukleotydów, kwasów omega-3).
Trudną decyzją, z którą mamy do czynienia
w pracy na co dzień, jest zaprzestanie terapii
podtrzymującej w fazie umierania. A przecież chory jest bardzo osłabiony, nie chce jeść
i ogranicza picie płynów. Często występuje
apatia, senność. Pacjent tej fazie choroby wymaga leczenia przeciwbólowego, minimalnej podaży wody i jedzenia. Decyzja ta
powinna zostać podjęta w porozumieniu
z opiekunami i rodziną [1, 14, 17, 20–24).
ŻYWIENIE KLINICZNE
W sytuacji braku możliwości zaspokojenia
potrzeb odżywczych chorego za pomocą diety i drogą naturalną, należy zakwalifikować
Reklama
udzielić pacjentom porad w sprawie pielęgnacji jamy ustnej i zachęcić chorych z dentofobią do wizyty u stomatologa. Suchość
błony śluzowej jamy ustnej (kserostomia, zespół suchych ust) to częsty i nierzadko bagatelizowany powód utrudnień żucia i połykania. Może być pierwotna i wtórna – polekowa, po radioterapii, w przebiegu nadczynności tarczycy, cukrzycy, w przypadku
odrzutów przeszczepów, w chorobach autoimmunologicznych. Przebiega często z zaburzeniami smaku i połykania. W przypadku
zespołu suchych ust komfortowe będzie używanie preparatów sztucznej śliny.
Zburzenia połykania (dysfagia), czyli utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej
do żołądka, u chorych onkologicznych mogą
wystąpić z różnych przyczyn. Jeżeli wywołane
są obecnością guza nowotworowego w obrębie twarzoczaszki, przełyku lub żołądka,
udarem mózgowym czy wrodzonymi chorobami neurologicznymi, chorzy są kwalifikowani do żywienia enteralnego. W przypadku
dysfagii w przebiegu zapalenia jamy ustnej
i gardła, kserostomii czy łagodnej dysfagii
neurogennej (I stopnia) można doradzić pacjentowi zagęszczanie płynów i miksowanie.
Zaparcia, biegunki, wymioty są w trakcie terapii onkologicznej częstymi problemami, które wymagają leczenia dietą. Jeżeli dolegliwości
nie są znaczne, wystarczy zmniejszenie ilości
błonnika i właściwe nawodnienie (w przypadku biegunek) lub zwiększenie włókien pokarmowych (w przypadku zaparć). Zaparcia
wtórne do niedożywienia i spożywania małych racji pokarmowych wymagają zwiększenia porcji pożywienia, ilości błonnika i płynów
w diecie. Wymioty często występują w trakcie chemioterapii w krótkim okresie. Należy
szczególnie dbać o nawadnianie chorego.
Problemy o silniejszym nasileniu klinicznym
wymagają interwencji lekarskiej.
Opieka onkologiczna
27
TEMAT NUMERU ARTYKUŁ POGLĄDOWY
pacjenta do leczenia żywieniowego, które może być realizowane w różny sposób, np. poprzez:
doustną suplementację pokarmową (podaż diety przemysłowej doustnej),
żywienie dojelitowe przez przewód pokarmowy,
żywienie pozajelitowe (dożylne),
żywienie suplementarne (jednoczesne żywienie poza- i dojelitowe) [11, 12, 25].
PODSUMOWANIE
Modyfikacja diety doustnej, opracowanie
prawidłowego jadłospisu oraz zmotywowanie
Piśmiennictwo
1. Zmarzły A. (red.): Niedożywienie ambulatoryjne w praktyce pielęgniarskiej. WSS im.
J. Gromulskiego, Wrocław 2013.
2. Mastalerz-Migas A., Zmarzły A.: Niedożywienie w grupie starszych dorosłych w praktyce lekarza rodzinnego – diagnostyka i leczenie. Terapia 2007; 15 (9): 49–52.
3. Allison S.P.: Malnutrition, disease and outcome. Nutrition 2000; 16: 590–593.
4. Krawczyk J., Korta T.: Niedożywienie jako problem kliniczny u osób z rozpoznaną
chorobą nowotworową leczonych systemowo. Postępy Żywienia Klinicznego 2010;
5 (2): 7–13.
5. Szczygieł B.: Niedożywienie związane z chorobą – występowanie, rozpoznanie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
6. Szczygieł B.: Niedożywienie związane z chorobą. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2012.
7. Green S.M., Watson R.: Nutritional screening and assessment tools for use by nurses:
literature review. J Adv Nurs 2005; 50: 69–83.
8. Elia M., Zellipour L., Stratton R.J.: To screen or not to screen for adult malnutrition. Clin
Nutr 2005; 24: 867–884.
9. Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B., Plauth M.; Educational and Clinical Practice
Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN): ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22 (4): 415–421.
10. Allison S.P.: Malnutrition, disease and outcome. Nutrition 2000; 16: 590–593.
11. Pertkiewicz M.: Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, wyd. 1.
12. Bozzetti F.: Nutritional support in oncologic patiens: Where we are and where we are
going. Clin Nutr 2011; 30 (6): 714–117.
13. Bozzetti F.: Nutritional support of the oncology patient. Crit Rev Oncol Hematol 2013; 87 (2): 172–200.
28
Opieka onkologiczna
chorego walczącego z chorobą nowotworową
do prawidłowych zmian w żywieniu powinno
być rutyną w pracy pielęgniarki onkologicznej.
Posiadając wiedzę o objawach niedożywienia,
jego przyczynach, powinna ona szybko diagnozować chorych z tym problemem i ukierunkowywać ich właściwie w dalszej terapii.
14. Gawęcki J.: Racjonalne żywienie jako sztuka kompromisu. Żyw. Człow. Metab.,
Wydawnictwo Instytutu Żywności i Żywienia, Warszawa 2002; Supl. 21–22.
15. Isenring E.A., Capra S., Bauer J.D.: Nutrition intervention is beneficial in oncology
outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area.
Br J Cancer 2004; 91 (3): 447–452.
16. Murphy R.A., Clandinin M.T., Chu Q.S., Arends J., Mazurak V.C.: A fishy conclusion
regarding n-3 fatty acid supplementation in cancer patients. Clin Nutr 2013; 32 (3):
466–467.
17. Szawłowski A.: Zaburzenia odżywiania i zasady sztucznego żywienia chorych na nowotwory. Onkologia Kliniczna, Warszawa 2006, Tom I: 515–532.
18. Baldwin C., Parson T.J.: Dietary advice and nutrition supplements in the management
of illness-related malnutrition: a systematic review. Clin Nutr 2004; 23: 1267–1279.
19. Berger S.: Rozwój i znaczenie nauki o żywieniu człowieka. Żyw. Człow. Metab.,
Wydawnictwo Instytutu Żywności i Żywienia, Warszawa 2002, Supl. 9–20.
20. Białek E.: Edukacja zdrowotna w praktyce. Instytut Psychosyntezy, Warszawa 2012.
21. Ciborowska H., Rudnicka A.: Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
22. Thomas B., Bishop J. (red.): Manual of Dietetic Practice. 4th ed. Oxford, Blackwell
Publishing Ltd; 2007.
23. Jarosz M. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011.
24. Sek H.: Wprowadzenie do psychologii klinicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar,
Warszawa 2005.
25. Sobotka L. (red.): Podstawy żywienia klinicznego. (red. wyd. pol.: Korta T., Łyszkowska M.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. 4., Warszawa 2011.
Nr 2 (5)/2015