Niedożywienie w chorobie nowotworowej – charakterystyka i

Niedożywienie w chorobie nowotworowej
– charakterystyka i diagnostyka. Cz. I
Autor: Aleksandra Kosicka,
Poradnia Dietetyczna Zdrowo Inspirujemy
Nowotwory złośliwe stanowią drugą po chorobach układu krążenia przyczynę zgonów
w Polsce. Nowoczesne leczenie chorych z chorobą nowotworową obejmuje wiele kierunków terapii:
farmakologiczną,
rehabilitacyjną,
psychologiczną
oraz
dietetyczną,
której
zadaniem
jest
przeciwdziałanie procesowi wyniszczenia nowotworowego i związanemu z nim niedożywieniu.
Najczęstszymi objawami wyniszczenia nowotworowego są: spadek masy tłuszczowej,
znużenie, jadłowstręt, obrzęki, niedokrwistość.
Problem wyniszczenia towarzyszący chorym onkologicznym jest ważny z kilku powodów:
1) występuje u ok.70% pacjentów w terminalnym okresie choroby nowotworowej;
2) samo w sobie może być przyczyną zgonów 5-23% pacjentów z nowotworami w okresie
terminalnym;
3) pacjenci wyniszczeni nie są dobrymi kandydatami do leczenia onkologicznego (operacyjnego
i zachowawczego);
4) niewyjaśnione zmniejszenie się masy ciała może być pierwszym objawem niektórych
nowotworów.
NIEDOŻYWIENIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ
Osoby chorujące na nowotwory często charakteryzują zaburzenia odżywiania, przez co w tej
grupie chorych słusznie obawia się rozwoju niedożywienia. Im wyżej w odcinku przewodu
pokarmowego jest umiejscowiony nowotwór, tym niedożywienie rozwija się szybciej. Dane naukowe
potwierdzają, że niedożywienie występuje u pacjentów onkologicznych nawet w 80%.
Dieta pacjenta onkologicznego, która zawiera zbyt dużą ilość łatwo przyswajalnych
węglowodanów może realnie przyczynić się do dostarczenia składników odżywczych tkance
nowotworowej, czego następstwem może się okazać pogłębienia stanu niedożywienia pacjenta oraz
pogorszenia tolerancji chemio- lub radioterapii.
PRZYCZYNY I NASTĘPSTWA NIEDOŻYWIENIA
Wśród
przyczyn
niedożywienia
wymienia
się
przede
wszystkim
niewystarczjące
przyjmowanie pokarmów lub składników odżywczych, zaburzenia ich trawienia i wchłaninaia oraz
zwiększone zapotrzebowanie na skadniki odżywcze związane ze zwiększoną ich utratą (np. przez
rany, złe wchłanianie) i katabolizm.
W przypadku chorych na nowotwory do zwiększenia ryzyka wystąpienia niedożywienia
przyczyniają się głównie rodzaj terapii (chemio- i radioterapia), rodzaj stosowanej farmakoterapii
i związanych z nią interakcji z żywnością czy problemami żywieniowymi, takich jak m.in. utrata
apetytu, zmiana w odczuwaniu smaku i zapachu, szybko i spadek masy ciała, ból w jamie ustnej,
nudności, wymioty, biegunka.
Co więcej dowiedziono, że zaburzenia związane z odczuwaniem smaku (głównie słodkiego
i gorzkiego) wpływają na zmniejszenie wydzielania soków trawiennych, co skutkuje upośledzeniem
trawienia i grozi powstaniem niedoborów pokarmowych.
Aktualnie
dysponujemy
wiedzą
na
temat
2
rodzajów
następstw
wynikających
z niedożywienia. Pierwszą grupę stanowią tzw. pierwotne następstwa niedożywienia, wśród których
wymienia się m.in.: zmniejszenie masy ciała, masy trzustki, osłabienie siły mięśniowej, upośledzenie
odporności, niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, zaburzenia układu sercowonaczyniowego i oddechowego, postępujące stłuszczenie wątroby.
Natomiast w drugiej grupie, czyli w grupie wtórnych następstw niedożywienia znajdują się
zaburzenia gojenia się ran, wzrost częstości zakażeń, chorobowości oraz śmiertelności.
Wszystkie wymienione wyżej następstwa niedożywienia stanowią duże zagrożenie dla życia
pacjenta, dlatego umiejętność wczesnego rozpoznawania niedożywienia oraz stopnia jego nasilenia
jest warunkiem konieczny do prawidłowej opieki i leczenia.
JAK ROZPOZNAĆ NIEDOŻYWIENIE ?
Obecny stan wiedzy umożliwia wczesne wykrycie niedożywienia w praktyce klinicznej, aby
sprawdzić, czy u chorego występuje niedożywienie, przeprowadza się tzw. ocenę stanu odżywienia.
Na ocenę stanu odżywienia składają się następujące elementy:
a) Wywiad żywieniowy – przeprowadzany z pacjentem lub opiekunem pacjenta;
zawiera
szczegółowe pytania dotyczące utarty masy ciała w przeciągu ostatnich 6 miesięcy, czasu od
kiedy pacjent nie przyjmuje pokarmów, zwyczajów żywieniowych chorego, stosowanych
leków, zaburzeń łaknienia, dysfagii/odynofagii, występowania biegunek, bólów kostnych oraz
mięśniowych, osłabienia, obniżonych funkcji emocjonalnych oraz występowania zaburzeń
snu;
b) Badanie przedmiotowe – u pacjentów leczonych z powodu nowotworu, którzy są
niedożywieni lub zagrożeni stanem niedożywienia rośnie ryzyko wystąpienia m.in.
następujących objawów: wychudzenie, rogowacenie naskórka, wypadanie włosów łamliwość
paznokci, zmniejszenie lub zanik tkanki podskórnej, zapalenie dziąseł, częstoskurcz
spoczynkowy, duszność, puchlina brzuszna, bóle, zaniki mięśniowe oraz obrzęki stawów.
c) Badania antropometryczne – ważne jest, aby określić aktualną masę ciała i sprawdzić czy
występuje i jak duży jest niezamierzony jej ubytek z ostatnich 3-6 mies.; w przypadku oceny
ubytku na poziomie >5-10% (lub >3-6kg) stwierdza się stan niedożywienia ciężkiego. Nigdy
nie należy bagatelizować żadnego niezamierzonego ubytku masy ciała, ponieważ każdy
wymaga podjęcia interwencji.
Innym wskaźnikiem często wykorzystywanym w ocenie stanu odżywienia jest tzw. wskaźnik
masy ciała (Body Mass Index – BMI kg/m2). Przyjmuje się, że BMI: 17-23,5 odpowiada
ryzyku niedożywienia, zaś BMI <17 określa niedożywienie. Ważne: u chorych w wieku >
65rż. niedożywienie wymagające interwencji oznacza się już przy BMI <24 i utracie masy
ciała ≥ 5% w ciągu ostatni 1-6 mies. Wartości pomiarów BMI mają nabierają znaczenia przy
porównaniu z wartościami dotyczącymi aktualnej i należnej masy ciała oraz w porównaniu z
wcześniejszymi wartościami wskaźnika masy ciała u tego samego pacjenta.
Kolejne stosowane badania antropometryczne to ocena zasobów tkanki tłuszczowej za
pomocą pomiaru fałdomierzem. Ocenie poddaje się grubości fałdu nad mięśniem trójgłowym
niedominującego ramienia (TSF – Triceps Skin Fold Thickness) oraz obwód ramienia
mierzony w połowie długości (MAC – Midarm Circumference). Wymienione powyżej
wartości (TSF, MAC) są niezbędne, aby uzyskać informacje o stanie odżywienia białkowego
pacjenta, czyli określenia wskaźnika obwodu mięśnia ramienia (OMR).
Ostatnim
badaniem
wykonywanym
rutynowo
jest
bioelektryczna
spektroskopia
impedancyjna (BIA) – czyli badanie składu ciała, jednak część ekspertów twierdzi, że BIA
nie jest wartościową metodą badania chorych w stanie ciężkim, ponieważ na zmienność
wyników wpływają zaburzenia bilansu płynów, stężenia elektrolitów, budowa czy temperatura
ciała i otoczenia – co sprawia, że metoda jest mniej pewna.
d) Badania biochemiczne są niezmiernie przydatne w diagnostyce niedożywienia białkowoenergetycznego. W praktyce do tego celu wybiera się oznaczenie stężenia albumin,
transferryny i prealbuminy. O niedożywieniu mówimy, jeśli stężenia wymienionych
wskaźników będą następujące: albuminy 3,0-3,4 g/dL, transferryna 134-175 mg/dL,
prealbuminy 10-17 mg/dL lub niższe.
Innym często wykonywanym badaniem biochemicznym przydatnym do oceny ilości masy
mięśniowej jest poziom wydalania kreatyniny (CHI). Deficyt w wysokości 5-15% może być
sklasyfikowany jako łagodny, 15-30% jako umiarkowany, >30% jako ciężki niedobór masy
mięśniowej.
e) Badania immunologiczne – niedożywienie osłabia odporność organizmu, a osłabienie
odporności przyczynia się do tego, że chorzy niedożywieni są bardziej wrażliwi
i podatni na zakażenia. W codziennej praktyce klinicznej najczęściej ocenia się stan
odporności na podstawie całkowitej liczby limfocytów (CLL) w 1 mm3 krwi obwodowej.
Co więcej, informacje o stężeniu albumin same w sobie są bardzo pomocne, aby oceniać
stopień odżywienia. Wykorzystuje się je do obliczenia 2 wskaźników: NRI (Nutritional Risk
Index) oraz PNI (Prognostic Nutritional Index).
Od 2012 r. w każdym oddziale szpitalnym (oprócz SOR) wprowadzono obowiązek
przeprowadzania oceny stanu odżywienia NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) lub SGA (Subjective
Global Assessment), którą następnie dołącza się do historii choroby. Uznano to za obligatoryjne
postępowanie, ponieważ ze statystyk wynika jasno: problem niedożywienia u pacjentów
hospitalizowanych występuje nawet u 20-50%, natomiast u 30-90% leczonych w trakcie hospitalizacji
stan odżywienia pogarsza się.
Dopiero po wypełnieniu wszystkich wyżej wymienionych kroków można wprowadzić
właściwą interwencję żywieniową opartą o leczenie żywieniowe o określonej intensywności, a także
ustalona zostaje częstotliwość i dokładność monitorowania stanu odżywienia pacjenta oraz ewentualna
terapia farmakologiczna. Obowiązkowym elementem jest również podjęcie edukacji żywieniowej
z pacjentem i jego rodziną.