BADANIA PRZEPROWADZANE W PORADNI SĄ BEZPŁATNE

Zespół Orzekający
przy Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej Nr 1
dla Dzieci ze Specjalnymi Potrzebami Edukacyjnymi w Płocku
09-400 Płock, ul. 21–go Stycznia 7
BADANIA PRZEPROWADZANE W PORADNI SĄ BEZPŁATNE
Wniosek o wydanie opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka
1. Imię i nazwisko dziecka1…………………………………………………………….................................
2. Data i miejsce urodzenia, PESEL ………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………………….
Nazwa
i
adres
przedszkola
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………………………………
4. Uzasadnienie
wniosku
(cel,
dla
którego
niezbędne
jest
uzyskanie
orzeczenia):
……………………………………………………………………………………………………….
……...…….………………………………………………………………………………………….
5. Informacja o wcześniejszych badaniach psychologiczno – pedagogicznych

czy dziecko było badane – TAK, NIE

jeśli TAK – podać nazwę placówki - ……………………………………………………………
6. Załączona dokumentacja:
- orzeczenie o niepełnosprawności z dnia …………………………………………………………...
- inne …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
□ Chcę wziąć udział w posiedzeniu Zespołu Orzekającego i przedstawić swoje stanowisko.
Nie zaznaczenie tej rubryki oznacza rezygnację z wzięcia udziału w posiedzeniu zespołu orzekającego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich/mojego dziecka2, zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
…………..........................
1
/data/
W przypadku ucznia pełnoletniego – sam zainteresowany wypełnia wniosek
2
właściwe podkreślić
………………………
/podpis wnioskodawcy/
Informujemy, że w celu uzyskania informacji o problemach dydaktycznych i wychowawczych
ucznia, zespół może zasięgnąć opinii nauczyciela szkoły, do której uczeń uczęszcza lub wychowawców
placówki, w której uczeń przebywa (Dz.U. z 2008r. Nr 173 poz. 1072 § 6 ust.9).
Terminy badań:
- badanie psychologiczne ………………………………………………………………………………...
- badanie pedagogiczne …………………………………………………………………………………..
- badanie logopedyczne ………………………………………………………………………………….
Zespół badający:
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
Wnioskodawca został poinformowany o terminie badań telefonicznie/listownie/osobiście (właściwe podkreślić).
Data i podpis osoby informującej: ……………………..........................................................................