Wniosek o uchylenie orzeczenia o potrzebie

Lubań, dnia ......................................
Do Zespołu Orzekającego
przy Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Lubaniu
Sprawę przekierowano do rozpatrzenia
………………………………………
Wniosek
o uchylenie orzeczenia o potrzebie
kształcenia specjalnego/ nauczania indywidualnego
imię i nazwisko dziecka........................................................................................................................
data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................
PESEL dziecka …………………………………………………………………………………….
miejsce zamieszkania...........................................................................................................................
nazwa i adres szkoły, klasa..................................................................................................................
imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów ……………………............................................
……………………………………………………………………………………………………….
miejsce zamieszkania..........................................................................................................................
nr telefonu ………………………………………………………….……………………………….
czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej …………………..………….
………………………………………………………………………………………………………
Wnioskuję o uchylenie orzeczenia mojemu dziecku..............................................................
............................................................................................................................................................
(określenie celu, dla którego niezbędne jest uzyskanie orzeczenia)
Uzasadnienie wniosku...............................................................................................................
............................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na podanie w orzeczeniu pełnej diagnozy medycznej dziecka.
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ...................................................................................................................................................... .
2. ...................................................................................................................................................... .
3. ...................................................................................................................................................... .
Zostałam/em poinformowana/ny o przepisach ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133, póz. 883).
Zgadzam się na zasięganie i przekazywanie informacji o dziecku w przedszkolu, szkole lub innej
instytucji oświatowej.
Informacje dla rodziców
Posiedzenia Zespołu Orzekającego odbywają się w pierwsze wtorki każdego miesiąca
od IX – do VII o godzinie 12:00 w siedzibie Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej w Lubaniu
Rodziców poinformowano, że posiedzenie Zespołu Orzekającego w sprawie
rozpatrzenia wniosku o wydanie orzeczenia/opinii odbędzie się w Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej w Lubaniu w dniu ……………….., godz. 12.00.
*właściwe podkreślić
………………………………………
/podpis wnioskodawcy/